Growing Pains: Nyeri Kaki Pada Anak, Penyebab dan Penanganannya

Growing pains adalah rasa nyeri atau sakit di kedua tungkai, sering terasa di paha bagian depan, betis atau di daerah belakang lutut. Timbul terutama sore atau malam hari bahkan dapat membangunkan anak dari tidur dan menghilang pada pagi hari serta anak dapat beraktifitas seperti biasa sepanjang hari. Akan tetapi rasa sakit tersebut sering menyebabkan anak terbangun di malam hari. Meskipun rasa sakit ini disebut Growing pains, tidak ada bukti bahwa disebabkan karena  pertumbuhan tulang atau karena aktifitas berlebihan saat siang hari.Growing pains merupakan nyeri otot, bukan nyeri ataupun bengkak di persendian. Growing pains mungkin terkait denganpenurunan ambang nyeri.  Penelitian terakhir menyebutkan bahwa alergi sangat berperanan dalam terjadinya gangguan tersebut. Tidak ada pengobatan khusus untuk Growing pains.

Growing pains adalah gejala nyeri yang relatifsering terjadi pada anak-anak. Biasanya, gangguan itu terjadi dalam otot, bukan sendi pada kaki dan agak jarang pada lengan. Gangguan nyeri itu biasanya terasa di kedua sisi, dan muncul di sore hari atau di malam hari dan menghilang saat anak bangun tidur pagi hari, dengan rasa sakit yang bervariasi dari ringan sampai sangat parah. Nyeri tidak timbul  pada pagi hari, dan tidak ada tanda-tanda klinis peradangan. Nyeri dapat kambuh malam atau kadang tidak timbul selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Tumbuh rasa sakit tidak berhubungan dengan penyakit serius lainnya dan biasanya sembuh pada akhir masa kanak-kanak, tetapi episode sering mampu memiliki pengaruh besar pada kehidupan anak. Growing pains pertama kali digambarkan seperti pada tahun 1823 oleh seorang dokter Prancis.

GP sangat umum dan mudah untuk didiagnosis karena adanya penampilan karakteristik klinis yang khas.  Namun tidak jelas apakah beberapa dari anak-anak ini dapat berkembang menjadi gejala sindrom nyeri non-inflamasi lainnya. Hal ini akan menjadi penting untuk mengikuti nilai ambang nyeri anak dengan GP dan berkorelasi temuan dengan gejala yang timbul. Hasil studi jangka panjang disarankan untuk menyelidiki apakah anak-anak dengan GP yang memiliki ambang nyeri yang lebih rendah, rentan untuk menjadi sindrom nyeri non-inflamasi lain dalam sistem muskuloskeletal atau lainnya nanti pada masa remaja atau dewasa. Sebagian anak dengan GP dapat berkembang menjadi sindrom nyeri non-inflamasi kemudian pada masa remaja atau dewasa, uji coba intervensi dini, dengan terapi perilaku kognitif misalnya, dapat mencegah perkembangan sindrom lainnya di kemudian hari.

Penelitian lebih lanjut ke dalam patogenesis GP harus dilakukan. Selanjutnya lebih besar dan genetik studi homogen diperlukan untuk menentukan apakah temuan statistik signifikan menurun tulang SOS dalam seri kami anak-anak dengan GP berimplikasi klinis

Growing pains bukanlah penyakit dan akan menghilang saat anak berusia belasan tahun serta tidak memerlukan terapi atau penangan dokter. Meskipun tidak berbahaya, rasa sakit yang mengganggu perlu mendapat perhatian dari orang tua.

Anak yang mengalami growing pains biasanya berusia sekitar 2 – 12 tahun, 25%-40% berkisar antara usia 3 – 5 tahun, serta antara 8 – 12 tahun. Prevalensi yang dilaporkan sakit tumbuh telah antara 3% dan 49% dari anak-anak. Growing pains dikatakan biasanya terjadi dalam dua periode selama kehidupan seorang anak, pertama, antara sekitar 3 dan 5 tahun, kemudian pada 8 sampai 12 tahun usia, namun tidak ada penelitian epidemiologi untuk mendukung pengamatan ini.. Individu dapat sangat bervariasi di saat mereka mengalami sakit tumbuh.

Penyebab

Penyebab pasti GP tidak diketahui. Sangat sedikit penelitian telah dilakukan untuk menjelaskan etiologi dan patogenesis sindrom gangguan ini umum. Penyebabnya bukanlah proses pertumbuhan seorang anak, walaupun namanya Growing pains, Aktifitas fisik yang berlebihan pada siang hari seperti berlari, memanjat, melompat, olah raga yang sering diduga merupakan penyebab growing pains tidak pernah terbukti secara ilmiah.  Teori penyebab termasuk postur yang salah, gangguan perfusi pembuluh darah, kelelahan, atau penyebab psikologis. Beberapa orang tua. mampu mengaitkan episode nyeri dengan latihan fisik atau perubahan mood pada anak. Proses tumbuh sama sekali tidak menyakiti tulang atau persendian. American Academy of Pediatrics menyatakan, growing pain lebih memengaruhi otot.

Beberapa teori penyebab:

• Ambang Nyeri Rendah GP dengan sindrom nyeri muskuloskeletal non-inflamasi. Sindrom nyeri non-inflamasi, terutama fibromyalgia, berhubungan dengan ambang nyeri yang lebih rendah dan dengan lebih karakteristik secara tajam bila diukur dengan dolorimeter dibandingkan dengan orang tanpa sindrom nyeri. Pada fibromyalgia ambang nyeri yang lebih rendah dan karakteristik tender poin adalah fitur dominan, yang ditemukan dalam tahap akut sindrom dan fase remisi.  GP juga merupakan sindrom nyeri, pada penelirian terdapat hipotesis bahwa ambang rasa sakit pada anak dengan GP lebih rendah dibandingkan dengan kontrol. Peneliti menilai ambang nyeri dengan dolorimeter pada 44 anak dengan GP dan memang menemukan bahwa anak-anak dengan GP memiliki ambang nyeri berkurang dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin kontrol cocok. Ternyata nilai ambang nyeri di tibia anterior adalah yang tertinggi dalam tubuh, termasuk di kalangan anak-anak dengan GP. Gangguan ini adalah wilayah yang paling sering dilaporkan oleh anak-anak dengan GP menyakitkan selama serangan. Hal ini menunjukkan bahwa GP merupakan sindrom sakit umum, bukan hanya gangguan lokal. Dengan demikian ada kemungkinan bahwa GP merupakan pola sindrom nyeri non-inflamasi pada anak usia dini.
• Alergi makanan. Beberapa penelitian terakhir mngungkapkan bahwa alergi berperanan sangat sering dalam proses terjadi growing pain. Beberapoa peneliti menyebutkan reaksi lambta makanan tertentu dapat mengakibatkan keluhan ntersebut. Saat dilakukan eliminasi provokasio makanan ternyata gangguan tersebut dapat hilang timbul
• Kekuatan tulang Sejak GP biasanya terjadi di akhir hari dan sering dilaporkan pada hari-hari aktivitas meningkat , GP mungkin merupakan berlebihan lokal relatif ( stres ) sindrom , dan mungkin terkait dengan kekuatan tulang menurun . Dalam mengevaluasi teori ini kami mengukur kecepatan tulang suara dengan USG pada 39 anak dengan GP . Peneliti menemukan bahwa kekuatan kepadatan tulang anak-anak dengan GP secara signifikan kurang dari nilai norma-norma populasi anak yang sehat , terutama di wilayah yang menyakitkan tibia . Dengan demikian GP mungkin merupakan sindrom berlebihan ekstremitas bawah lokal dengan kelelahan tulang pada anak dengan ambang nyeri yang rendah. Anak-anak ini mungkin mengalami rasa sakit setelah melakukan aktivitas fisik . Namun selagi relatif berlebihan dapat membantu menjelaskan sakit hari akhir , teori ini tidak dapat menjelaskan semua fitur GP seperti episode nokturnal mendadak nyeri , atau nyeri pada ekstremitas atas pada beberapa pasien .
• Perubahan perfusi darah Onset tiba-tiba dan keparahan GP serta kefanaan serangan mendukung hipotesis bahwa GP memiliki komponen perfusi pembuluh darah, mirip dengan migrain . Selanjutnya prevalensi yang lebih tinggi GP ditemukan di antara anak-anak dengan sakit kepala migrain. Namun ketika kita mencari perubahan perfusi dengan membandingkan rasio fase darah scan tulang untuk fase statis kami tidak menemukan perbedaan antara anak-anak dengan GP dan anak-anak yang menjalani scan tulang untuk alasan lain.
• Anatomi Banyak dokter memiliki kesan bahwa banyak anak dengan GP yang hypermobile , tapi ini belum dinilai dalam studi sebagian karena kurangnya kriteria formal hipermobilitas pada anak-anak yang sangat muda . Asosiasi ini , jika benar , dapat menjelaskan GP dalam 2 metode . GP setelah peningkatan aktivitas dapat langsung dijelaskan oleh hipermobilitas sebagai bagian dari sindrom hipermobilitas . Selain anak-anak dengan hipermobilitas memiliki peningkatan prevalensi fibromyalgia sehingga mengakibatkan rasa sakit dari ambang nyeri rendah. Masalah mekanis lainnya yang terkait dengan hipermobilitas termasuk fleksibel kaki datar dengan hindfoot valgus . Ini ketidakstabilan mekanis mungkin menjadi penyebab GP pada beberapa anak . Dalam satu terkontrol sisipan sepatu percobaan kecil yang efektif dalam mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan GP. Tidak ada bukti , bagaimanapun, bahwa GP sebenarnya terkait dengan pertumbuhan yang cepat sebagai awalnya berpikir . Puncak usia GP ( sekitar 6 tahun ) biasanya bukan bagian dari fase pertumbuhan anak yang cepat.
• Lingkungan keluarga Beberapa peneliti mengunmgkapkan bahwa gangguan emosi lebih sering terjadi pada anak-anak dengan GP, dan nyeri perut berulang, sakit kepala dan nyeri tungkai adalah kelompok sindrom nyeri mengungkapkan pola reaktif terhadap gangguan emosional keluarga. Oster menyarankan bahwa pengalaman menyakitkan masa kanak-kanak orang tua merupakan faktor pemicu untuk pengembangan sindrom nyeri antara anak-anak mereka. Dalam sebuah studi oleh Oberklaid dkk, anak-anak dengan nyeri muskuloskeletal  sering dinilai oleh orang tua mereka sebagai memiliki profil temperamental dan perilaku yang berbeda dari kontrol normal sehat, menunjukkan kontribusi psikososial rasa sakit mereka , mirip dengan yang terlihat dengan sindrom nyeri lainnya. Dalam penelitian lain , lingkungan keluarga dan tekanan psikologis juga ditemukan untuk berkontribusi pada pengembangan sindrom nyeri muskuloskeletal.
• Lainnya Peneliti lain mengevaluasi kualitas hidup , depresi , dan tingkat kecemasan orang tua untuk anak-anak dengan GP dan menemukan bahwa tingkat depresi orang tua yang mirip dengan yang dari sindrom nyeri non – inflamasi lainnya , dengan ibu yang memiliki peningkatan tingkat depresi . Orangtua anak-anak dengan GP dan anak-anak tanpa rasa sakit memiliki kualitas yang sama dari parameter kehidupan , tidak mengherankan mengingat sifat episodik GP .
• Penyebab jarang GP dapat merupakan manifestasi dari penyakit organik seperti penyakit otot metabolik bila terjadi setelah latihan atau sindrom rest leg , terutama pada keluarga dengan riwayat sindrom ini.

Manifestasi

• Growing pain lebih sering dikeluhkan terjadi pada bagian betis. Sakitnya dapat terasa pada dua betis sekaligus. Pada growing pain, rasa sakit paling sering terjadi di sekitar otot kaki.
• Cuma timbul pada kaki bagian bawah—pergelangan kaki, bagian depan kaki (dari lutut sampai mata kaki), atau lutut.
• Sejumlah masalah lain juga sama-sama mendatangkan nyeri, seperti pada growing pain. Yang paling ringan, kram betis. Jika ada kontraksi otot yang terhambat dan kaki si kecil sukar atau sakit digerakkan, bisa jadi ia mengalami kram betis. Yang sedikit sulit adalah mengenali pusat rasa sakit pada anak yang belum bisa membedakan otot dan tulang. Padahal, ini merupakan faktor penentu untuk menegakkan diagnosis.

Diagnosis

• Saat ini, diagnosis hanya didasarkan pada gejala klinis yang khas seperti diuraikan di atas. Tidak ada tes laboratorium yang sensitif atau spesifik, meskipun anak-anak sering mengalami penyelidikan ekstensif untuk penyakit lain. Setidaknya 19% dari anak-anak dengan GP menjalani scan tulang untuk evaluasi rasa sakit mereka. Ketika pasien memiliki karakteristik klinis yang khas tidak ada kebutuhan untuk melakukan laboratorium atau tes pencitraan. Namun, jika gejala atipikal, diagnosis GP tidak boleh diasumsikan tanpa mengevaluasi penyebab lain.
• Harus dievaluasi apakah nyeri tungkai disebabkan oleh suatu penyakit tertentu. Jika penyakit penyebab nyeri tungkai sudah disingkirkan, barulah dipikirkan diagnosis growing pains. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan darah atau foto rontgen tungkai mungkin perlu dilakukan untuk menentukan penyebab nyeri tungkai.
• Dengan tidak adanya pincang, kehilangan mobilitas, atau tanda-tanda fisik, pemeriksaan laboratorium untuk menyingkirkan diagnosis lain tidak dibenarkan. Restless leg syndrome terkadang salah didiagnosis sebagai nyeri tumbuh
• Jika dicurigai ada tanda inflamasi bisa dilakukan rontgen kaki. Lewat pemeriksaan ini, bisa diketahui, nyeri di kaki itu disebabkan oleh juvenile rheumatoid arthritis atau radang sendi. Anak yang mengalaminya sering kali bangun pagi dengan rasa nyeri di kaki dan hilang begitu ia menggerak-gerakkan kakinya.

Konsultasi ke dokter

Konsultasikan dengan dokter jika :

• Nyeri menetap tidak menghilang pada pagi hari hingga siang hari.
• Nyeri tungkai mengganggu aktifitas anak sehari-hari.
• Berhubungan atau didahului suatu trauma (anak jatuh).
• Disertai tanda dan gejala lain seperti; bengkak dan kemerahan di persendian, demam, pincang atau kelumpuhan, kemerahan di kulit daerah tungkai, hilang nafsu makan, lemas dan rasa lelah.

Penanganan

• Intervensi yang paling penting adalah untuk menjelaskan bahwa GP afdalah keluhan yang ringan dan tidak berbahaya meski kadangkala  sangat menganggu, sehingga mengurangi kecemasan dan ketakutan. Meskipun prognosis jinak, GP mungkin berdampak pada anak dan keluarga, terutama di kalangan anak-anak dengan serangan malam hari sering. , Terapi pijat lokal kadang mengurangi gejala selama episode nyeri atau dengan penggunaan analgesik atau obat penahan sakit. Beberapa anak perlu menggunakan obat kronis, terutama asetaminofen dan non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID). Dalam penelitian kami 52% dari anak-anak digunakan obat untuk menghilangkan rasa sakit mereka. Kadang-kadang penggunaan malam hari dari analgesik bertindak panjang, seperti naproxen, dapat mencegah episode dan dapat digunakan pada hari-hari ketika orang tua memprediksi episode dapat terjadi atau harian pada anak dengan terjaga.
• Pada penderita growing pain dengan disertai tanda dan gejala alergi biasanya melakukan eliminasi makanan tersentu dalam jangka panjang dapat mengurangi gejala tersebut
• Asupan kalsium pada pasien GP  rendah dengan kekuatan tulang relatif rendah . Ada kemungkinan bahwa diet diperkaya dengan kalsium dan vitamin D mungkin mempengaruhi status tulang dan episode nyeri, tetapi teori ini belum pernah diteliti.
• Temuan ambang nyeri yang lebih rendah pada anak dengan GP mungkin memiliki implikasi terapeutik, seperti intervensi perilaku untuk mengurangi sensitivitas nyeri (termasuk terapi perilaku kognitif), serta program aktivitas fisik untuk meningkatkan kebugaran, yang dapat menurunkan episode menyakitkan. Dokter harus menyadari dari keluarga lingkungan psikologis lengkap ketika merawat anak-anak dengan GP dan sindrom nyeri non-inflamasi lainnya.
• Intervensi lain terbukti efektif dalam studi terkontrol kecil termasuk sisipan pada sepatu seperti wedges triplane atau orthotics, terutama pada anak-anak dengan postur kaki pronasi, dan otot program latihan peregangan
• Pada growing pains anak akan merasa nyaman dan berkurang rasa nyerinya jika disentuh, dipijat, maupun digendong. Hal ini berbeda dengan nyeri tungkai yang disebabkan penyakit lain dimana setiap sentuhan atau manipulasi pada tungkai akan memperberat rasa nyeri.
• Orang tua dan anak-anak dapat diyakinkan oleh substansial menjelaskan sifat jinak dan membatasi diri dari rasa sakit. Tidak ada studi besar efektivitas intervensi apapun,. Pijat lokal, mandi air panas, botol air panas atau bantalan pemanas, dan obat analgesik seperti parasetamol (acetaminophen) sering digunakan
• Pijatan ringan akan membantu mengurangi nyeri, sebagian anak merasa nyaman jika dipeluk atau digendong.
• Kompres hangat di daerah otot yang nyeri sebelum tidur atau ketika anak merasa nyeri. Mandi dengan air hangat sebelum tidur juga membantu. Mengompres betis yang sakit dengan handuk hangat juga dapat membantu meredakan rasa sakit. Anda pun bisa mengajak anak melakukan peregangan, seperti yang biasa dilakukan sebelum memulai olahraga.  Regangkan kedua tungkai anak secara perlahan. Biasakan hal ini dikerjakan pada siang hari dan sebelum tidur.

 References

1. Uziel Y, Hashkes PJ (2007). “Growing pains in children”. Pediatric rheumatology online journal 5: 5.
2. Evans, Angela M (28 July 2008). “Growing pains: contemporary knowledge and recommended practice”. Journal of Foot and Ankle Research 1 (4).
3. Goodyear-Smith F, Arroll B (2006). “Growing pains: Parents and children need reassuring about this self limiting condition of unknown cause”. BMJ 333 (7566): 456–7.
4. Passo MH: Aches and limb pain. Pediatr Clin North Am 1982, 29:209-219.
5. Bowyer SL, Hollister JR: Limb pain in childhood. Pediatr Clin North Am 1984, 34:1053-1081.
6. De Inocencio J: Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch Dis Child 2004, 89:431-434.
7. Naish JM, Apley J: “Growing pains”: a clinical study of non-arthritis limb pains in children. Arch Dis Child 1951, 26:134-140.
8. Brenning R: Growing pain. Acta Soc Med Ups 1960, 65:185-201.
9. Oster J, Nielson A: Growing pain: a clinical investigation of a school population. Acta Paediatr Scand 1972, 61:329-334. P
10. Evans AM, Scutter SD: Prevalence of “growing pains” in young children. J Pediatr 2004, 145:255-258. P
11. Calabro JJ, Wachtel AE, Holgerson WB, Repice MM: Growing pains: fact or fiction? Postgrad Med 1976, 59:66-72. P
12. Weiner SR: Growing pains. Am Fam Physician 1983, 27:189-191.
13. Peterson H: Growing pains. Pediatr Clin North Am 1986, 33:1365-1372.
14. Leung AKS, Robson WLM: Growing pains. Can Fam Physician 1991, 37:1463-1467.
15. Uziel Y, Friedland O, Jaber L, Press J, Buskila D, Wolach B, Hashkes PJ: Living with children with growing pains: How does it affect the parents? J Musculoskel Pain, in press.
16. Rajaram SS, Walters AS, England SJ, Mehta D, Nizam F: Some children with growing pain may actually have restless leg syndrome. Sleep 2004, 27:767-773.
17. Macarthur C, Wright JG, Srivastava R, Rosser W, Feldman W: Variability in physicians’ reported ordering and perceived reassurance value of diagnostic tests in children with growing pains. Arch Pediatr Adolesc Med 1996, 150:1072-1076.
18. Baxter MP, Dulberg C: “Growing pains” in childhood: a proposal for treatment. J Pediatr Orthop 1988, 8:402-406.
19. Manners P: Are growing pains a myth? Aust Fam Physician 1999, 28:124-127.
20. Atar D, Lehman WB, Grant AD: Growing pains. Orthop Rev 1991, 20:133-136.
21. Hashkes P, Friedland O, Jaber L, Cohen A, Wolach B, Uziel Y: Children with growing pains have decreased pain threshold. J Rheumatol 2004, 31:610-613.
22. Hashkes PJ, Gorenberg M, Oren V, Friedland O, Uziel Y: Growing pains” in children are not associated with changes in vascular perfusion patterns in painful regions. Clin Rheumatol 2005, 24:342-345.
23. Evans AM: Relationship between growing pains and foot posture in children: single case experimental designs in clinical practice. J Am Podiatr Med Assoc 2003, 93:111-117.Apley J: Clinical canutes: A philosophy of pediatrics.
24. Proc Royal Soc Med 1970, 63:479-484. OpenURL Oster J: Recurrent abdominal pain, headache and limb pain in children and adolescents.
25. Buskila D, Neuman L, Hershman E, Gedalia A, Press J, Sukenik S: Fibromyalgia syndrome in children – an outcome study. J Rheumatol 1995, 22:525-528.
26. Friedland O, Hashkes PJ, Jaber L, Cohen A, Eliakim A, Wolach B, Uziel Y: Decreased bone strength in children with growing pains as measured by quantitative ultrasound. J Rheumatol 2005, 32:1354-1357.
27. Pediatrics 1972, 50:429-436. PubMed Abstract OpenURL Oberklaid F, Amos D, Liu C, Jarman F, Sanson A, Prior M: “Growing Pains”: clinical and behavioral correlates in a community sample. J Dev Behav Pediatr 1997, 18(2):102-106.
28. Sherry DD: An overview of amplified musculoskeletal pain syndromes. J Rheumatol 2000, 27(Suppl 58):44-48.
29. Palermo TM: Impact of recurrent and chronic pain on child and family daily functioning: a critical review of the literature. J Dev Behav Pediatr 2000, 21:58-69.

supported by

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation Inspirasi Orangtua Cerdas, Tumbuhkan Anak Semakin Sehat, Kuat dan Pintar GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

WORKING TOGETHER SUPPORT TO THE HEALTH OF ALL BY CLINICAL, RESEARCH AND EDUCATIONS. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and adult

“GRoW UP CLINIC JAKARTA” For Children, Teen and Adult Focus and Interest on: Allergy Clinic Online Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan) Children Foot Clinic Physiotherapy and Rehabilitation Clinic Oral Motor Disorders and Speech Clinic Children Sleep Clinic Pain Management Clinic Jakarta Autism Clinic Children Behaviour Clinic Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic NICU – Premature Follow up Clinic Lactation and Breastfeeding Clinic Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967 Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician Fisioterapis dan Terapi okupasi lainnya Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : curriculum vitae : @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035 Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved