Selektif mutisme didefinisikan oleh the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR) sebagai gangguan terutama mempengaruhi anak-anak. Dalam beberapa kasus, remaja dan orang dewasa terus mengalami ketidakmampuan untuk berbicara di depan umum. Ketidakmampuan ini umumnya paling mematikan di sekolah, karena anak tidak bisa bersikap tegas dan berbicara saat dipanggil oleh guru. Pada orang dewasa, gangguan fungsional terjadi ketika berbicara di depan umum atau ceramah yang diperlukan dalam panggilan seseorang.
Sebelumnya, mutisme selektif disebut mutisme elektif dalam the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, Third Edition (DSM-III), yang mencerminkan pandangan sebelumnya bahwa anak sengaja menolak berbicara dengan orang lain di luar kelompok keluarga dekat. Seringkali, anak dengan sifat bisu selektif menunjuk teman atau keluarga dekat untuk melayani sebagai penerjemah komunikasi dan berbisik ke telinga orang itu, sehingga komunikasi yang terjadi dengan orang yang ditunjuk sebagai perantara.

Seringkali mutisme selektif dapat hidup berdampingan dengan fobia sosial, yang dapat menjadi pelopor untuk agoraphobia. Agoraphobia adalah fobia spesifik di mana ketakutan individu berada di tempat ramai. Orang dengan agoraphobia sering menjadi tinggal di rumah. Kelainan ini didefinisikan oleh ketakutan ditandai dan terus-menerus dari situasi sosial atau kinerja yang malu dapat terjadi; paparan situasi sosial atau kinerja hampir selalu menyebabkan reaksi kecemasan seperti serangan panik secara situasional terikat atau situasional cenderung.

Reaksi kecemasan bukan karena psikosis; individu mampu mengenali ketakutan mereka sebagai berlebihan dan tidak masuk akal. Namun, kemampuan untuk sepenuhnya memahami bahwa reaksi ini tidak sesuai dengan tergesa-gesa mungkin kurang lengkap pada anak dan mungkin tergantung pada perkembangan kognitif-tingkat fungsi.
Selektif mutisme secara signifikan mengganggu tingkat individu fungsi, sebagai individu tidak mampu menyelesaikan tugas-tugas pendidikan, sosial, dan keluarga diperlukan, dan gangguan emosi yang ditimbulkan pada situasi yang membutuhkan orang untuk berbicara dengan suara keras dapat mengakibatkan penolakan sekolah.

Selektif mutisme adalah gangguan yang pertama terjadi di masa kecil dan dapat terus menjadi remaja dan dewasa. Pada orang dewasa dengan gangguan ini, gangguan fungsional terjadi ketika berbicara di depan umum atau ceramah yang diperlukan dalam panggilan seseorang. Kecemasan sosial yang parah mungkin tidak jelas, karena orang itu benar-benar dapat berfungsi secara santai ketika menggunakan nonverbal yaitu, gerak tubuh, penandatanganan atau gaya komunikasi.

Patofisiologi

Jalur serotonin mungkin terlibat dalam mediasi kualitas cemas dan obsesif mutisme selektif. Teori ini diperkuat oleh model hewan perilaku fobia dan dengan respon terhadap obat-obatan seperti selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), seperti paroxetine, sertraline, atau lebih tua heterosiklik-jenis antidepresan misalnya, clomipramine (Anafranil).

Penyebab

Penyebab selektif mutisme adalah multifaktorial. Pada anak mutisme selektif setelah stressor seperti sakit, perpisahan dari pengasuh mereka, atau pengalaman traumatis lainnya seperti penyalahgunaan atau penelantaran . Anak-anak lain dengan selektif mutisme memiliki keterlambatan bahasa yang mendasari atau gangguan (gangguan bahasa ekspresif paling sering) atau kecemasan sosial yang parah dan rasa malu. Beberapa anak takut melaporkan mendengar suara mereka sendiri. Interaksi rekan yang merugikan sering termasuk penolakan rekan sosial dan kambing hitam langsung berhubungan dengan sifat bisu selektif.

Tidak ada lokus genetik tertentu telah ditemukan, namun faktor genetik akhirnya dapat diidentifikasi karena insiden yang lebih tinggi fobia sosial dan selektif mutisme terjadi pada keluarga dengan anggota keluarga pertama dan kedua derajat dengan sejarah gangguan panik atau gangguan kecemasan lain.

Contoh anggota keluarga “berbicara untuk” anak-anak dengan sifat bisu selektif melayani sebagai penguat positif karena tidak berbicara, dan ini mungkin juga memperkuat diri, karena anak tidak harus terpisah dari mereka.

• Anak-anak dengan sifat bisu selektif berada pada risiko tinggi untuk mengembangkan gangguan perkembangan lain, seperti enuresis, encopresis, dan temuan EEG yang abnormal (karena ketidakdewasaan), serta pidato perkembangan dan gangguan bahasa. Gangguan ini juga dikaitkan dengan peningkatan insiden antara saudara pertama atau tingkat dua.
• Prolaps katup mitral belum dikaitkan dengan gangguan kecemasan secara umum dan sosial (kecemasan) fobia khusus
• Sebuah perspektif lintas budaya sangat penting. Di Jepang dan Korea, dan di Barat mengklasifikasikan sebagai sosial yang nyata mungkin fobia karena kekhawatiran terus-menerus dan berlebihan menyinggung orang lain dalam situasi sosial, bukan malu (yaitu, taijin kyofusho), termasuk kekhawatiran bahwa memerah, mata ke kontak mata, atau bau badan seseorang bisa menyinggung orang lain

Epidemiologi

Fobia sosial adalah gangguan yang paling umum kesehatan mental setelah ketiga depresi Bergman et al (2002) melaporkan bahwa tingkat prevalensi selektif mutisme adalah 0,71% tetapi berkisar antara 0,08% sampai 1,9% tergantung pada populasi yang diteliti.. Selektif mutisme terlihat dalam kurang dari 1% anak yang diamati dalam pengaturan kesehatan mental dan dilaporkan sekitar 2-2.5 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria.

Umumnya, kematian tidak menghasilkan langsung dari selektif mutisme, kecuali dalam kasus-kasus depresi berat terkait mengakibatkan bunuh diri atau reaksi terhadap pengobatan obat (kematian jantung mendadak dengan imipramine atau clonidine) atau reaksi yang merugikan seperti bunuh diri yang baru onset setelah terapi dengan SSRI atau antidepresan lainnya . Tingkat morbiditas tinggi diamati, dengan sekolah melewatkan banyak atau hari kerja;. Anak sering berkembang penolakan sekolah terkait karena kecemasan terkait dengan diminta untuk berbicara di kelas. Selektif mutisme didiagnosis lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria, dengan rasio perempuan-ke-laki-laki dari sekitar 2-2.5:1.

Serangan selektif mutisme dapat terjadi sejak usia sekolah tetapi umumnya terjadi oleh masa remaja pertengahan menyusul sejarah masa kecil inhibisi sosial atau rasa malu yang berlebihan Permulaan selektif mutisme sering tiba-tiba, yang terjadi setelah pengalaman sosial stressor atau memalukan dan biasanya terjadi ketika seorang anak pertama bersekolah (baik TK atau prasekolah). Seiring waktu, tingkat kecemasan cenderung meningkat sebagai anak-anak tidak “tumbuh dari” mutisme selektif.  Selektif mutisme tetap serendah kepercayaan diri, rasa malu ketidaknyamanan, dan dalam situasi sosial, seringkali bertahan sampai dewasa ketika berbicara di depan umum diperlukan .

Manifestasi klinis

Perhatian terhadap riwayat berlebihan kafein dapat membantu, sebagai caffeinism sering meniru gejala kecemasan. Sejarah keluarga sering termasuk gangguan kecemasan (baik fobia sosial dan selektif mutisme). Selektif mutisme mungkin sering hidup berdampingan dengan pidato lain dan gangguan bahasa (misalnya, ekspresif-reseptif bahasa, gangguan menulis ekspresif). Situasi sosial atau kinerja (misalnya, berbicara di depan umum, tampil di sebuah drama sekolah) biasanya dihindari (atau hampir tidak mengalami) oleh orang-orang dengan fobia sosial dan mereka yang selektif sifat bisu.

Kriteria diagnostik DSM-IV  untuk orang muda dari 18 tahun negara itu, untuk dipertimbangkan mutisme selektif, gejala harus bertahan selama minimal 6 bulan, tidak harus karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, kafein) atau ke umum kondisi medis, dan tidak harus lebih baik dicatat dengan gangguan kesehatan mental lain (misalnya, depresi, psikosis akut). The Bayley-Infant Neurodevelopmental Screener biasanya digunakan pada anak-anak muda dari 3 tahun yang umumnya memiliki berat lahir rendah dan diduga cacat intelektual

Diagnosis Banding

• Child Abuse & Neglect: Dissociative Identity Disorder
• Child Abuse & Neglect: Physical Abuse
• Child Abuse & Neglect: Reactive Attachment Disorder
• Child Abuse & Neglect: Sexual Abuse
• Hearing Impairment
• Oppositional Defiant Disorder
• Personality Disorder: Avoidant Personality
• Pervasive Developmental Disorder
• Somatoform Disorder: Somatization

Diagnosis

Pemeriksaan Laboratorium

Jika selektif mutisme diindikasikan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik, melakukan tes berikut untuk menyingkirkan masalah medis lainnya atau untuk menilai fungsi dasar sebelum memulai pengobatan:

• Hitung jenis  Sel darah  – Untuk menyingkirkan gangguan anemia atau lain dyscrasia darah sebagai kondisi yang sudah ada atau kontraindikasi untuk penggunaan obat psikotropika
• triiodothyronine (T3), tiroksin (T4), dan thyroid-stimulating hormone (TSH) – Untuk menyingkirkan gangguan hipotiroidisme, yang mungkin juga menyertai depresi sebagai penyebab masalah motorik saraf hypoglossal (misalnya, artikulasi kesulitan yg berhubung dgn bahasa menyebabkan bahasa disfluency)
• Skrining Metabolik untuk natrium, BUN, kreatinin untuk menyingkirkan gangguan gangguan ginjal atau gagal ginjal sebagai kontraindikasi terhadap pengobatan obat; sangat penting karena efek samping potensial dari hiponatremia akibat pengobatan dengan SSRI
• Serum glutamat oksaloasetat transaminase dan serum glutamat piruvat transaminase – Untuk menyingkirkan gangguan masalah hati sebagai kontraindikasi terhadap pengobatan obat (sebelum inisiasi).
• Lead Level, untuk menyingkirkan gangguan keterlambatan bahasa (yang dibuktikan dengan penundaan kognitif) karena kadar timbal tinggi
• Menyingkirkan gangguan Landau-Kleffner syndrome (LKS), terutama pada anak dengan gangguan kejang dengan riwayat kehilangan keterampilan yang diperoleh sebelumnya seperti toilet, interaksi sosial, atau bahasa
• Pasien harus dipantau secara seksama ketika dosis berubah atau obat baru dimulai. Ketika SSRI atau serotonin dan norepinefrin reuptake inhibitor [SNRIs]) dimulai, dipantau harus terjadi mingguan pada awalnya, kemudian setiap minggu, kemudian bulanan untuk mendeteksi bunuh diri baru awal atau agitasi. Memonitor efek samping ketika psikotropika atau antidepresan yang diresepkan.

Pemeriksaan pencitraan

• MRI otak : Dilakukan jika otak kelainan akut atau kronis dicurigai sebagai penyebab keterlambatan bahasa. Sebagai contoh, pada anak dengan perubahan status mental akut atau fungsi, MRI akan digunakan untuk menyingkirkan tumor otak, terutama dari ventrikel keempat, yang jarang bermanifestasi sebagai jenis perubahan.
• EEG (Rekam Otak): membantu untuk mendiagnosis Landau-Kleffner syndrome, penyebab potensi keterlambatan bahasa

Pemeriksaan penunjang lainnya

• Skrining Bahasa – Biasanya dilakukan oleh pidato berlisensi dan ahli patologi bahasa yang juga dapat berfungsi sebagai dokter primer jika anak mengalami gangguan bahasa
• Skrining pemeriksaan fisik, termasuk tes pendengaran dan screening pemeriksaan neurologis – Untuk menyingkirkan gangguan tumor atau gangguan lain (misalnya, afasia)
• EKG, untuk menyingkirkan gangguan kontraindikasi terhadap pengobatan jantung obat, seperti kelainan konduksi jantung atau aritmia sebelum perawatan obat
• EEG dengan konsultasi ahli saraf, untuk menyingkirkan gangguan kondisi neurologis, termasuk kejang, dan untuk menyingkirkan Landau-Kleffner syndrome, terutama jika penundaan bahasa dan kejang diduga
• Wawancara Terstruktur atau semi terstruktur, Untuk membantu menentukan sejarah masa lalu atau sekarang merugikan diri atau perilaku yang berpotensi bunuh diri pada pasien atau riwayat keluarga bunuh diri
• Skrining Psikometri, ntuk mengkonfirmasi diagnosis selektif mutisme, untuk menilai respon pengobatan, dan untuk membantu menilai tingkat ketajaman dan keparahan. Instrumen seperti yang di bawah ini terutama digunakan dalam studi penelitian tetapi dapat membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis klinis, untuk pemantauan respon terhadap pengobatan, dan untuk menilai tingkat ketajaman dan tingkat keparahan.  Kecemasan berikut khusus berguna dalam mengikuti respon terhadap pengobatan yang mungkin lambat dan awalnya halus:.

1. The Selective Mutism Questionnaire (SMQ) adalah kuesioner 17-item yang sangat membantu dalam menilai keparahan
2. The Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) adalah tes skrining khusus untuk gangguan kecemasan dan terkait yang dikembangkan oleh Maret dan rekan-rekannya di Duke University
3. The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS adalah wawancara diagnostik semistructured untuk anak usia 6-17 tahun. Ini dikembangkan sebagai instrumen skrining untuk digunakan oleh klinis canggih (yaitu, kesehatan mental) pewawancara. Persediaan K-SADS pada awalnya dikembangkan oleh Orvaschel, Puig-Antich, dan Chambers untuk layar untuk gangguan afektif, gangguan kecemasan, skizofrenia, dan gangguan schizophreniform. K-SADS telah direvisi dan diperbarui oleh Kaufman, Birmaher, dan Brent di Western Pennsylvania Psychiatric Institute
4. Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED) adalah tes skrining khusus untuk gangguan kecemasan dan fobia. Ini dikembangkan oleh Birmaher dkk di Western Pennsylvania Psychiatric Institute dan sangat membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis klinis gangguan kecemasan.
5. The Connors’ Parent-Teacher Questionnaire dirancang sebagai checklist. Hal ini umumnya lebih akurat dalam memberikan bukti yang menguatkan untuk eksternalisasi gangguan seperti masalah perilaku atau defisit perhatian / hyperactivity disorder (ADHD). Kuesioner dapat digunakan bila gangguan kecemasan dan gangguan eksternalisasi seperti ADHD atau gangguan perilaku yang komorbid. Instrumen ini tidak, bagaimanapun, memperjelas diagnosis bila anak cemas sedang oposisi dalam menghadapi dipaksa ke dalam situasi baru.

Projective testing seperti  Rorschach, Children’s Apperception Test, Harus dilakukan hanya oleh seorang psikolog klinis berlisensi, bukan untuk digantikan untuk wawancara klinis-hati oleh dokter yang terampil; sangat membantu untuk mengesampingkan gangguan kepribadian atau psikosis (pengujian atas kehilangan realitas)

Penanganan medis

Pencegahan komplikasi selektif mutisme (misalnya, fobia sekolah, kegagalan akademis karena kehadiran yang buruk) dapat dicapai dengan penguatan oleh keluarga, sekolah, dan dokter tentang betapa pentingnya bersekolah adalah meskipun keinginan anak untuk tinggal di rumah dan menghindari kegiatan sosial di memesan untuk mengurangi kecemasan. SSRI efektif dan unggul dengan plasebo, dengan tingkat keberhasilan minimal 65% dalam pengobatan pasien dengan fobia sosial dan gangguan terkait, mutisme selektif. Dosis yang digunakan pada anak dan orang dewasa seringkali jauh lebih tinggi daripada yang digunakan untuk gangguan afektif.

Terapi kognitif-perilaku mungkin sangat membantu untuk meningkatkan tingkat fungsi otonom anak dan harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam terapi tersebut (misalnya, psikolog, psikiater, perilaku / perkembangan dokter anak).

Pendekatan kognitif untuk kedua fobia sosial dan selektif mutisme dapat dikelompokkan ke dalam jenis berikut beberapa:

• Contingency dikombinasikan dengan stimulus: Perilaku yang diinginkan (misalnya, berbicara dengan suara keras) yang diperoleh dengan stimulus atau cepat, kemudian, prompt secara bertahap memudar dengan mengurangi jumlah prompt, akhirnya menjadi nol.
• Perilaku yang bermacam dikombinasikan dengan motif penguat positif:. Anak dihargai setiap kali ia memperlihatkan perilaku yang lebih dekat dan lebih dekat dengan perilaku yang diinginkan (misalnya, berbicara dengan suara keras)
• Reinforcers Positif: Penggunaan reinforcers positif seperti token economy atau sistem imbalan atas kehadiran sempurna di sekolah dan memperlakukan khusus, seperti buku favorit atau film untuk menghadiri acara-acara sosial, mungkin bisa berhasil
• Aversive interventions: Memaksa anak untuk berbicara keras-keras umumnya tidak mendorong perilaku terjadi lebih sering.
• Desensitisasi sistematis: Anak atau remaja relearns bagaimana tidak menjadi marah atau cemas ketika dalam situasi sosial. Alih-alih merasa tidak nyaman dalam situasi tersebut, anak menghubungkan perasaan tenang dengan situasi sosial yang sebelumnya kecemasan-merangsang. Alih-alih secara otomatis bereaksi terhadap situasi kecemasan-memprovokasi dengan aktivasi sistem saraf otonom, respon perilaku yang direkondisi dengan yang penonaktifan sistem saraf otonom relatif.
• Extinction: Perilaku yang tidak diinginkan (menolak untuk berbicara, menyembunyikan, menolak pergi ke sekolah) diabaikan, dan kurangnya perhatian terhadap perilaku menyebabkan perilaku untuk berhenti
• Modeling: Anak atau remaja belajar dari peer atau terapis dewasa bagaimana bereaksi dengan cara yang lebih tenang dengan situasi stres. Studi penelitian mendukung kemanjuran menggunakan kaset audio atau kaset video dalam mengobati sifat bisu selektif.
• In vitro graded exposure: Anak atau remaja membayangkan situasi stres dimulai dengan aspek stres setidaknya, belajar bagaimana untuk menangani ini, dan kemudian menindaklanjuti dengan lebih stres-merangsang aspek. Hal ini dapat mencakup penggunaan terapi bermain scripted menggunakan situasi kehidupan nyata dengan respon stres yang ditargetkan untuk belajar dan penggabungan.
• In vivo exposure: Situasi menjadi kurang ketegangan-memprovokasi dengan eksposur diulang dinilai sebagai situasi menjadi kurang baru dan lebih dapat diprediksi. Hati-hati kehidupan nyata paparan (dari kurang mengancam untuk lebih mengancam) untuk kecemasan-memprovokasi situasi dengan diskusi pasca pajanan mungkin membantu, sebagai pengalaman aktual dari situasi kehidupan nyata menentukan apakah resolusi dari respon emosional yang abnormal telah terjadi.
• Pemecahan masalah sosial Anak atau remaja didorong untuk melihat interaksi sosial yang menyebabkan kecemasan sebagai masalah yang harus dipecahkan, teknik ini dapat sangat membantu bila dikombinasikan dengan penggunaan motif penguat positif

Konsultasi

Untuk menyingkirkan gangguan pendengaran atau gangguan bahasa lain dengan selektif mutisme, mendapatkan kedua pidato dan evaluasi bahasa dan evaluasi audiologi.
Jika masalah yang lebih serius dengan keterkaitan interpersonal yang dicurigai, Childhood Autism Rating Scale (CARS) atau tes standar lainnya dapat diberikan oleh seorang psikolog klinis berlisensi untuk mengecualikan autis anak, gangguan perkembangan meluas, atau reaktif-lampiran gangguan. Autisme dan gangguan perkembangan pervasif adalah diagnosa perilaku yang juga dapat tepat didiagnosis oleh dokter spesialis anak, perilaku / perkembangan dokter anak, ahli saraf anak, atau, paling tepat, tim multidisiplin.

Kecualikan perilaku bunuh diri, menyakiti diri, dan riwayat keluarga yang kuat bunuh diri sebelum pengobatan dengan paroxetine.

Aktifitas

Dorongan dari aktivitas normal lanjutan penting untuk mencegah regresi perilaku dan fisik di tingkat keterampilan pada individu dengan sifat bisu selektif.

Medikasi

• SSRI, terutama fluoxetine, telah menunjukkan efektivitas untuk menonaktifkan gangguan kecemasan sosial dan selektif sifat bisu. SSRI memodulasi gejala kecemasan baik di otak dan perifer dalam sistem pencernaan / saraf otonom. Peripheral sistem pencernaan dan otonom rekening aktivasi saraf untuk gejala kecemasan biasa berpengalaman (yaitu, kram, mulut kering, sesak dada, jantung berdebar, sakit kepala ringan, pusing). Obat harus digunakan hanya ketika gejala secara signifikan mempengaruhi kegiatan sehari-hari pasien. Banyak orang yang agak sosial cemas, dan hanya sebagian kecil memerlukan obat-obatan.
• Sebelum memulai pengobatan dengan SSRI dan kapanpun meningkatkan atau menurunkan dosis obat, mempertanyakan pasien dan keluarga apakah ada riwayat menyakiti diri dan perilaku yang berpotensi bunuh diri. Bila menggunakan SSRI, perilaku bunuh diri dan sejarah merugikan diri bisa menjadi kontraindikasi potensi untuk pengobatan dengan fluoxetine (atau SSRI lain atau SNRIs). Hal ini juga penting untuk bertanya tentang adanya kondisi lain yang berpotensi memperburuk SSRI yang disebabkan hiponatremia.

Selective serotonin reuptake inhibitor

Para agen antidepresan secara kimiawi tidak berhubungan dengan trisiklik, tetracyclic, atau antidepresan lain yang tersedia. Mereka menghambat SSP serapan saraf serotonin (5HT) dan mungkin memiliki efek yang lemah terhadap norepinefrin dan dopamin saraf reuptake. Mereka telah digunakan untuk mengobati kecemasan, fobia, dan gangguan obsesif-kompulsif. Agen ini mempotensiasi aktivitas serotonergik dalam SSP bahwa hasil dari penghambatan saraf reuptake serotonin dan juga memblokir masuknya serotonin ke dalam platelet. Reseptor dan neurohistochemical hasil perubahan perubahan modulasi emosi.

SSRI sangat disukai di atas kelas-kelas lain antidepresan karena mereka tolerabilitas meningkat, yang cenderung mengarah pada kepatuhan ditingkatkan. Penelitian terbaru oleh Food and Drug Administration (FDA) telah menunjukkan hubungan peningkatan risiko bunuh diri atau upaya dengan SSRI. SSRI tidak memiliki risiko aritmia jantung yang terkait dengan antidepresan trisiklik. Risiko aritmia ini terutama relevan dalam overdosis, dan risiko bunuh diri harus selalu dipertimbangkan ketika merawat seorang anak atau remaja dengan gangguan mood.

Dokter disarankan untuk menyadari informasi berikut dan menggunakan hati-hati sesuai ketika mempertimbangkan pengobatan dengan SSRI dalam populasi anak.
Pada bulan Desember 2003, the UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) mengeluarkan penasihat yang SSRI yang paling tidak cocok untuk digunakan oleh orang muda dari 18 tahun untuk pengobatan “penyakit depresi.” Setelah diperiksa, lembaga ini memutuskan bahwa risiko untuk pasien anak-anak lebih besar daripada manfaat dari pengobatan dengan SSRI, kecuali fluoxetine (Prozac), yang tampaknya memiliki rasio risiko-manfaat positif dalam pengobatan penyakit depresi pada pasien lebih muda dari 18 tahun.

Pada bulan Oktober 2003, FDA mengeluarkan laporan publik mengenai kesehatan penasihat bunuh diri pada pasien anak diobati dengan obat antidepresan untuk depresi besar. Ini bunuh diri dilaporkan penasehat (baik keinginan dan upaya) dalam uji klinis obat antidepresi berbagai pasien anak. FDA telah meminta bahwa penelitian tambahan dilakukan karena bunuh diri terjadi di kedua pasien dirawat dan diobati dengan depresi berat dan dengan demikian tidak dapat secara definitif terkait dengan terapi obat.
Namun, sebuah penelitian terbaru tentang lebih dari 65.000 anak dan orang dewasa dirawat karena depresi antara tahun 1992 dan 2002 oleh the Group Health Cooperative in Seattle menemukan penurunan risiko bunuh diri itu, bukan naik, dengan penggunaan antidepresan. Ini adalah studi terbesar hingga saat ini untuk mengatasi masalah ini.
FDA terus memantau risiko bunuh diri, terutama pada anak-anak muda dari 18 tahun yang dirawat dengan antidepresan, obat anti kejang, stabilisator suasana hati, dan stimulan. Temuan awal menunjukkan bahwa lagi-acting antidepresan tampaknya kurang cenderung menyebabkan bunuh diri baru awal dari lebih pendek-acting antidepresan

• Fluoxetine (Prozac) DOC untuk gangguan kecemasan sosial karena memiliki persetujuan khusus oleh FDA untuk gangguan itu. DOC untuk selektif mutisme karena gangguan ini sering dikaitkan dengan gangguan kecemasan sosial ketika diobati. Direkomendasikan untuk diberikan upaya untuk mencegah reaksi penarikan. FDA tidak menetapkan sifat keamanan obat ini untuk anak-anak, kecuali bagi mereka dengan gangguan depresi besar. Tidak direkomendasikan untuk digunakan pada anak-anak kecuali sangat erat diawasi; FDA “Black Box” peringatan dikeluarkan karena kekhawatiran tentang risiko onset baru keinginan bunuh diri, onset baru keinginan bunuh membunuh, atau yang merugikan diri sendiri perilaku. Uji klinis di Inggris menemukan risiko 1,5-3,2 kali lebih besar merugikan diri dan perilaku yang berpotensi bunuh diri pada anak dan remaja diobati dengan paroxetine dibandingkan pada mereka diperlakukan dengan plasebo.
  Umumnya, dimulai dengan 10 mg / hari dalam upaya dosis terbagi karena waktu paruh obat adalah 10-16 jam setelah dosis 1 dan 21 jam setelah dosis ganda sehingga setelah obat telah diberikan selama 2-4 minggu, sekali sehari administrasi dapat memberikan hampir sama baiknya tingkat darah sebagai dosis dua kali sehari dengan kepatuhan pasien baik; dosis meningkat tidak lebih dari 10 mg / minggu, administrasi pagi dianjurkan untuk meminimalkan efek samping GI, jika memberikan sirup (10 mg / 5 mL), menginstruksikan orang tua tentang cara untuk menghindari overdosis. Kondisi mapan tingkat mengambil 2-6 minggu untuk mencapai.
• Sertraline (Zoloft)
  Selektif menghambat reuptake serotonin presinaptik dengan efek minimal atau tidak ada dalam reuptake norepinefrin atau dopamin. SSRI pertama kali digunakan pada anak-anak dan remaja. Relatif aman di overdosis. Dapat menyebabkan efek samping gastrointestinal lebih dari SSRI lainnya. Dapat diberikan sebagai cairan atau kapsul. Semoga memberikan sebagai dosis sekali sehari atau dalam dosis terbagi. Kehadiran makanan tidak lumayan mengubah tingkat obat. Bisa memakan waktu hingga 4-6 minggu untuk mencapai kondisi mapan tingkat obat, karena memiliki panjang paruh. Disetujui FDA pada anak 6 y dan lebih tua untuk gangguan obsesif-kompulsif.

Daftar Pustaka

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4^th ed. American Psychiatric Publishing; 1994:110-6, 411-6.
• Manassis K. Silent suffering: understanding and treating children with selective mutism. Expert Rev Neurother. Feb 2009;9(2):235-43.
• Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT. Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Aug 2002;41(8):938-46.
• Cunningham CE, McHolm AE, Boyle MH. Social phobia, anxiety, oppositional behavior, social skills, and self-concept in children with specific selective mutism, generalized selective mutism, and community controls. Eur Child Adolesc Psychiatry. Aug 2006;15(5):245-55.
• Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K, Metzke CW. A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry. Jul 2006;47(7):751-6.
• Remschmidt H, Poller M, Herpertz-Dahlmann B, Hennighausen K, Gutenbrunner C. A follow-up study of 45 patients with elective mutism. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. Dec 2001;251(6):284-96.
• Dammann O, Naples M, Bednarek F, Shah B, Kuban KC, O’Shea TM, et al. SNAP-II and SNAPPE-II and the Risk of Structural and Functional Brain Disorders in Extremely Low Gestational Age Newborns: The ELGAN Study. Neonatology. Aug 11 2009;97(2):71-82.
• Viana AG, Beidel DC, Rabian B. Selective mutism: a review and integration of the last 15 years. Clin Psychol Rev. Feb 2009;29(1):57-67.
• Kearney CA, Albano AM. The functional profiles of school refusal behavior. Diagnostic aspects. Behav Modif. Jan 2004;28(1):147-61.
• Sharkey L, Mc Nicholas F. Female monozygotic twins with selective mutism–a case report. J Dev Behav Pediatr. Apr 2006;27(2):129-33.
• Yeganeh R, Beidel DC, Turner SM. Selective mutism: more than social anxiety?. Depress Anxiety. 2006;23(3):117-23.
• Kopp S, Gillberg C. Selective mutism: a population-based study: a research note. J Child Psychol Psychiatry. Feb 1997;38(2):257-62.
• Guntheroth W. Link among mitral valve prolapse, anxiety disorders, and inheritance. Am J Cardiol. May 1 2007;99(9):1350.
• Maeda F, Nathan JH. Understanding taijin kyofusho through its treatment, Morita therapy. J Psychosom Res. Jun 1999;46(6):525-30.
• Needleman H. Lead poisoning. Annu Rev Med. 2004;55:209-22
• Castillo EM, Butler IJ, Baumgartner JE, Passaro A, Papanicolaou AC. When epilepsy interferes with word comprehension: findings in Landau-Kleffner syndrome. J Child Neurol. Jan 2008;23(1):97-101.
• March JS, Parker JD, Sullivan K, et al. The Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC): factor structure, reliability, and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Apr 1997;36(4):554-65.
• Birmaher B, Khetarpal S, Brent D, et al. The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): scale construction and psychometric characteristics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Apr 1997;36(4):545-53.
• Kearney CA. School absenteeism and school refusal behavior in youth: a contemporary review. Clin Psychol Rev. Mar 2008;28(3):451-71.
• O’Reilly M, McNally D, Sigafoos J, Lancioni GE, Green V, Edrisinha C, et al. Examination of a social problem-solving intervention to treat selective mutism. Behav Modif. Mar 2008;32(2):182-95
• Kennard BD, Silva SG, Mayes TL, Rohde P, Hughes JL, Vitiello B, et al. Assessment of safety and long-term outcomes of initial treatment with placebo in TADS. Am J Psychiatry. Mar 2009;166(3):337-44.
• Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN, Asarnow J, Spirito A, Ritz L, et al. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry. Apr 2009;166(4):418-26.
• Letamendi AM, Chavira DA, Hitchcock CA, Roesch SC, Shipon-Blum E, Stein MB. Selective Mutism Questionnaire: Measurement Structure and Validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Aug 8 2008;
• Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus HA. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. Apr 18 2007;297(15):1683-96.
• Sharkey L, Mc Nicholas F, Barry E, Begley M, Ahern S. Group therapy for selective mutism – a parents’ and children’s treatment group. J Behav Ther Exp Psychiatry. Dec 2008;39(4):538-45.
• Manassis K, Tannock R. Comparing interventions for selective mutism: a pilot study. Can J Psychiatry. Oct 2008;53(10):700-3.
• Evans CE, Sebastian J. Serotonin syndrome. Emerg Med J. Apr 2007;24(4):e20.
• Wichman CL, Moore KM, Lang TR, St Sauver JL, Heise RH Jr, Watson WJ. Congenital heart disease associated with selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):23-7.
• Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones KL, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med. Feb 9 2006;354(6):579-87.
• Amari A, Slifer KJ, Gerson AC, et al. Treating selective mutism in a paediatric rehabilitation patient by altering environmental reinforcement contingencies. Pediatr Rehabil. Apr-Jun 1999;3(2):59-64.
• Barrett PM. Evaluation of cognitive-behavioral group treatments for childhood anxiety disorders. J Clin Child Psychol. Dec 1998;27(4):459-68.
• Beidel DC, Turner SM, Morris TL. Psychopathology of childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jun 1999;38(6):643-50.
• Bernstein GA, Borchardt CM, Perwien AR. Anxiety disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Sep 1996;35(9):1110-9.
• Bernstein S. A time-saving technique for the treatment of simple phobias. Am J Psychother. Fall 1999;53(4):501-12.
• Birmaher B, Brent DA, Chiappetta L, et al. Psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): a replication study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Oct 1999;38(10):1230-6
• Blum NJ, Kell RS, Starr HL, et al. Case study: audio feedforward treatment of selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan 1998;37(1):40-3.
• Bond GR, Garro AC, Gilbert DL. Dyskinesias associated with atomoxetine in combination with other psychoactive drugs. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(2):182-5.
• Bruce TJ, Saeed SA. Social anxiety disorder: a common, underrecognized mental disorder. Am Fam Physician. Nov 15 1999;60(8):2311-20, 2322.
• Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Cohan S, Stein MB. Selective mutism and social anxiety disorder: all in the family?. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Nov 2007;46(11):1464-72.
• [Best Evidence] Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. The use of antidepressants to treat depression in children and adolescents. CMAJ. Jan 17 2006;174(2):193-200.
• Ciechomski L, Blashki G, Tonge B. Common psychological disorders in childhood. Aust Fam Physician. Dec 2004;33(12):997-1003
• Cohan SL, Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Roesch SC, Stein MB. Refining the classification of children with selective mutism: a latent profile analysis. J Clin Child Adolesc Psychol. Oct 2008;37(4):770-84.
• Comer JS, Kendall PC. A symptom-level examination of parent-child agreement in the diagnosis of anxious youths. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jul 2004;43(7):878-86.
• Connor KM, Davidson JR, Sutherland S, Weisler R. Social phobia: issues in assessment and management. Epilepsia. 1999;40 Suppl 6:S60-5; discussion S73-4.
• Diler RS, Birmaher B, Brent DA. Phenomenology of panic disorder in youth. Depress Anxiety. 2004;20(1):39-43.
• Dummit ES 3rd, Klein RG, Tancer NK, et al. Systematic assessment of 50 children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May 1997;36(5):653-60.
• Easing the burden of social anxiety disorder. J Clin Psychiatry. Sep 2008;69(9):1485-96.
• Foley D, Rutter M, Pickles A. Informant disagreement for separation anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Apr 2004;43(4):452-60.
• Goisman RM, Warshaw MG, Keller MB. Psychosocial treatment prescriptions for generalized anxiety disorder, panic disorder, and social phobia, 1991-1996. Am J Psychiatry. Nov 1999;156(11):1819-21
• Hagerman RJ, Hills J, Scharfenaker S, Lewis H. Fragile X syndrome and selective mutism. Am J Med Genet. Apr 2 1999;83(4):313-7.
• Hayward C, Killen JD, Kraemer HC, Taylor CB. Linking self-reported childhood behavioral inhibition to adolescent social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Dec 1998;37(12):1308-16.
• Hudson JL, Comer JS, Kendall PC. Parental responses to positive and negative emotions in anxious and nonanxious children. J Clin Child Adolesc Psychol. Apr 2008;37(2):303-13.
• Hudson JL, Rapee RM. The origins of social phobia. Behav Modif. Jan 2000;24(1):102-29.
• Huska MT, Catalano G, Catalano MC. Serotonin syndrome associated with the use of escitalopram. CNS Spectr. Apr 2007;12(4):270-4.
• Joseph PR. Selective mutism–the child who doesn’t speak at school. Pediatrics. Aug 1999;104(2 Pt 1):308-9.
• Kearney CA, Vecchio JL. When a child won’t speak. J Fam Pract. Nov 2007;56(11):917-21.
• Kennard B, Silva S, Tonev S, Rohde P, Hughes J, Vitiello B, et al. Remission and Recovery in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): Acute and Long-Term Outcomes. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan 2 2009;
• Kessler RC, Stang P, Wittchen HU, et al. Lifetime co-morbidities between social phobia and mood disorders in the US National Comorbidity Survey. Psychol Med. May 1999;29(3):555-67.
• Klein DF. The Flawed Basis for FDA Post-Marketing Safety Decisions: The Example of Anti-Depressantsand Children. Neuropsychopharmacology. Dec 14 2005;
• Kristensen H. Selective mutism and comorbidity with developmental disorder/delay, anxiety disorder, and elimination disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Feb 2000;39(2):249-56.
• Last CG, Perrin S, Hersen M, Kazdin AE. A prospective study of childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Nov 1996;35(11):1502-10.
• Liebowitz MR, Heimberg RG, Schneier FR, et al. Cognitive-behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: long-term outcome. Depress Anxiety. 1999;10(3):89-98.
• Lipsitz JD, Markowitz JC, Cherry S, Fyer AJ. Open trial of interpersonal psychotherapy for the treatment of social phobia. Am J Psychiatry. Nov 1999;156(11):1814-6.
• Looper KJ. Potential medical and surgical complications of serotonergic antidepressant medications. Psychosomatics. Jan-Feb 2007;48(1):1-9.
• Mancini C, Van Ameringen M, Oakman JM, Farvolden P. Serotonergic agents in the treatment of social phobia in children and adolescents: a case series. Depress Anxiety. 1999;10(1):33-9.
• Mancini C, van Ameringen M, Szatmari P, et al. A high-risk pilot study of the children of adults with social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Nov 1996;35(11):1511-7.
• March JS, Sullivan K. Test-retest reliability of the Multidimensional Anxiety Scale for Children. J Anxiety Disord. Jul-Aug 1999;13(4):349-58.
• McInnes A, Manassis K. When silence is not golden: an integrated approach to selective mutism. Semin Speech Lang. Aug 2005;26(3):201-10.
• Mulken S, Bogels SM, de Jong PJ, Louwers J. Fear of blushing: effects of task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. J Anxiety Disord. Sep-Oct 2001;15(5):413-32.
• [Guideline] Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(4):315-32.
• Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. One vs five sessions of exposure and five sessions of cognitive therapy in the treatment of claustrophobia. Behav Res Ther. Feb 2001;39(2):167-83.
• Packer S, Berman SA. Serotonin syndrome precipitated by the monoamine oxidase inhibitor linezolid. Am J Psychiatry. Feb 2007;164(2):346-7.
• Pine DS. Pathophysiology of childhood anxiety disorders. Biol Psychiatry. Dec 1 1999;46(11):1555-66.
• Pollack MH. Social anxiety disorder: designing a pharmacologic treatment strategy. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 9:20-6.
• Reinblatt SP, Riddle MA. The pharmacological management of childhood anxiety disorders: a review. Psychopharmacology (Berl). Mar 2007;191(1):67-86.
• Reinblatt SP, Walkup JT. Psychopharmacologic treatment of pediatric anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Oct 2005;14(4):877-908, x
• Rothbaum BO, Hodges LF. The use of virtual reality exposure in the treatment of anxiety disorders. Behav Modif. Oct 1999;23(4):507-25.
• Rye MS, Ullman D. The successful treatment of long-term selective mutism: a case study. J Behav Ther Exp Psychiatry. Dec 1999;30(4):313-23.
• Schrof JM, Schultz S. Social anxiety. For millions of Americans, every day is a struggle with debilitating shyness [news]. US News World Rep. Jun 21 1999;126(24):50-7.
• Schwartz CE, Snidman N, Kagan J. Adolescent social anxiety as an outcome of inhibited temperament in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Aug 1999;38(8):1008-15.
• Shapiro RE, Tepper SJ. The serotonin syndrome, triptans, and the potential for drug-drug interactions. Headache. Feb 2007;47(2):266-9.
• Sharkey L, McNicholas F. ‘More than 100 years of silence’, elective mutism: a review of the literature. Eur Child Adolesc Psychiatry. Aug 2008;17(5):255-63.
• Sharp WG, Sherman C, Gross AM. Selective mutism and anxiety: a review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disord. 2007;21(4):568-79.
• Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry. Jan 2006;163:41-47.
• Varley CK. Treating depression in children and adolescents: what options now?. CNS Drugs. 2006;20(1):1-13.
• Vitiello B. Truly independent research? Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). BMJ. Oct 13 2008;337:a2070Wagner KD. Pharmacotherapy for major depression in children and adolescents. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. Jun 2005;29(5):819-26
• Warren SL, Emde RN, Sroufe LA. Internal representations: predicting anxiety from children’s play narratives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Jan 2000;39(1):100-7.
• Weems CF, Silverman WK, Saavedra LM, Pina AA, Lumpkin PW. The discrimination of children’s phobias using the Revised Fear Survey Schedule for children. J Child Psychol Psychiatry. Sep 1999;40(6):941-52.
• Wren FJ, Bridge JA, Birmaher B. Screening for childhood anxiety symptoms in primary care: integrating child and parent reports. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Nov 2004;43(11):1364-71.
• Yeganeh R, Beidel DC, Turner SM, et al. Clinical distinctions between selective mutism and social phobia: an investigation of childhood psychopathology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Sep 2003;42(9):1069-75.
• Yorbik O, Birmaher B, Axelson D, et al. Clinical characteristics of depressive symptoms in children and adolescents with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. Dec 2004;65(12):1654-9; quiz 1760-1.
• Smith EG. Association between antidepressant half-life and the risk of suicidal ideation or behavior among children and adolescents: confirmatory analysis and research implications. J Affect Disord. Apr 2009;114(1-3):143-8.
• Spence SH, Donovan C, Brechman-Toussaint M. Social skills, social outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. J Abnorm Psychol. May 1999;108(2):211-21.
• Steffen R, van Waes H. Elective mutism: effect of dental treatment with N2/O2-inhalation sedation: review and report of case. ASDC J Dent Child. Jan-Feb 1999;66(1):66-9, 13.
• Stein MT, Rapin I, Yapko D. Selective mutism. J Dev Behav Pediatr. Feb 1999;20(1):38-41.
• Steinhausen HC, Adamek R. The family history of children with elective mutism: a research report. Eur Child Adolesc Psychiatry. Jun 1997;6(2):107-11.

ARTIKEL TERKAIT:

• Deteksi Dini dan Penanganan Dini ADHD
• Anakku Cerdas, Malas Belajar, Kurang Teliti dan Gangguan Konsentrasi
• Terapi Obat dan Intervensi Terkini Pada ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
• Penanganan Terkini Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Pada Anak
• Oppositional Defiant Disorder (ODD), Anak Pemarah dan Pemberontak
• Selektif mutisme, Gangguan Berbicara Di Depan Umum Pada Anak
• Skizofrenia, Kenali Sejak Usia Anak

Autism:

• Benarkah Kontroversi Autism dan Imunisasi Thimerosal ?
• Cara Menyikapi Kontroversi Autism dan Imunisasi
• Penanganan Autism dan Alergi Hipersensitifitas Makanan

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved