Sistem Imunitas dan Imunologi Laktasi

Sistem imun adalah semua mekanisme yang digunakan tubuh untuk mempertahankan keutuhan tubuh sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan oleh berbagai bahan dalam lingkungannya. Sistem imun terbagi menjadi sistem imun spesifik dan non spesifik. Sistem imun spesifik terdiri dari sistem humoral (limfosit B), selular (limfosit T), sistem limfoid primer, sistem limfoid sekunder (limpa, kelenjar limfe dan sistem imun mukosa). Sistem imun non spesifik terdiri dari yang bersifat fisik/mekanik (kulit, selaput lendir, silia, batuk, bersin), yang larut (asam lambung, lisosim, laktoferin, asam neuraminik, komplemen, interferon, CRP) dan selular (monosit, makrofag, neutrofil, eosinofil, sel NK, sel K, basofil, mastosit, trombosit). Didalam ASI, sebagian besar komponen sistem imun tersebut sudah lengkap tersedia sehingga sangat diperlukan bayi

Komposisi komponen ASI yang berfungsi sebagai sistem imunitas

Zat   Terlarut	Selular
Antibodi spesifik   (sIgA, 7S IgA, IgG, IgE, IgD, komponen sekretorik)	Sel imun spesifik   (limfosit T dan B)
Produk sel T	Sel asesori   (neutrofil, makrofag, sel epitel)
Antigen   histokompatibilitas
Faktor-faktor   nonspesifik (komplemen, faktor kemotaktik, properidin, interferon,   α-fetoprotein, faktor bifidus, faktor antistafilokokus, substansi   antiadherens, epidermal growth factor,  folate   uptake enhancer, faktor antiviral, faktor penghambat migrasi)
Protein karier   (laktoferin, transferin, protein yang berikatan dengan B12,   protein yang berikatan dengan kortikoid)
Enzim (lisosim,   lipoprotein lipase, enzim leukosit)

sumber: modifikasi dari Lawrence RA, 1994

• Migrasi Limfosit Sebagian sel limfosit T dan B yang keluar dari timus dan sumsum tulang akan menempati mukosa secara selektif. Hal ini terjadi karena interaksi selektif antara molekul pada permukaan sel limfosit tertentu dengan ligan (counterpart)pada sel endotel vaskular organ tertentu, sehingga limfosit yang ada dalam pembuluh darah dapat masuk ke dalam jaringan tersebut. Sel endotel vaskular ini merupakan sel endotel venula pasca kapiler yang dinamakan HEV (high endothelial venules). Molekul pada permukaan sel endotel yang berperan untuk penempatan limfosit tersebut dinamakan adresin (molekul yang memberi informasi alamat/address jaringan pada limfosit). Ada 3 macam adresin vaskular yang terlibat dalam penempatan limfosit, yaitu adresin mukosa, adresin kelenjar limfe perifer dan adresin putatif yaitu adresin yang diekspresikan oleh sel endotel kulit yang meradang. Adresin vaskular mukosa diekspresikan secara selektif pada sel endotel di plak Peyer, kelenjar limfe mesenterik, lamina propria usus, dan lamina propria kelenjar eksokrin seperti kelenjar payudara dan pankreas. Molekul pada permukaan limfosit yang berperan sebagai reseptor untuk penempatan limfosit pada mukosa adalah LPAM-l (lymphocyte adhesion molecule-1)yang termasuk famili integrin. Penempatan sel limfosit pada jaringan tertentu tergantung dari reseptor yang terdapat pada permukaan limfosit dengan ligannya pada sel endotel organ tertentu. Pada mukosa terdapat dua macam limfosit, yaitu limfosit konvensional dan nonkonvensional. Sel limfosit nonkonvensional adalah sel limfosit yang bermigrasi langsung dari sumsum tulang ke mukosa tanpa terlebih dahulu distimulasi antigen. Limfosit konvensional adalah limfosit yang berasal dari jaringan limfoid mukosa (MALT = mucosa-associated lymphoid tissue) danbermigrasi ke tempat-tempat efektor mukosa lainnya setelah diaktifkan oleh antigen, jadi mempunyai fenotip sel memori. Limfosit B nonkonvensional yang telah menempati plak Peyer usus akan berproliferasi bila teraktivasi oleh antigen, tetapi tidak berdiferensiasi sampai menjadi sel plasma. Sel B yang aktif ini kemudian masuk ke dalam kelenjar limfe mesenterika regional dan terus berproliferasi. Sel limfosit B ini keluar melalui pembuluh limfe eferen masuk ke dalam duktus torasikus dan kemudian masuk ke dalam pembuluh darah. Dari pembuluh darah, limfosit B ini akan bermigrasi ke mukosa tempat lain seperti lamina propria mukosa usus, mukosa traktus respiratorius, mukosa duktus urogenitalia, serta lamina propria kelenjar eksokrin seperti payudara yang dinamakan lintasan limfosit enteromamarik (lihat Gambar 17-1). Demikian pula sel B aktif pada jaringan limfoid di lamina propria mukosa traktus respiratorius (BALT = bronchus-associated lymphoid tissue)juga akan bermigrasi ke lamina propria mukosa lainnya serta kelenjar eksokrin seperti payudara yang dinamakan lintasan limfosit bronkomamarik. Sel ini merupakan sel B konvensional.

Limfosit T konvensional juga mengikuti lintasan seperti ini. Pada tempat-tempat ini sel limfosit B akan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang sebagian besar akan memproduksi IgA dan sel B memori. Oleh komponen sekretori yang diproduksi sel epitel mukosa dan kelenjar, IgA tersebut akan ditransport ke permukaan mukosa/kelenjar berupa sIgA (lihat Gambar 17-2). Oleh karena itu kelenjar payudara dapat menghasilkan sIgA yang dapat menetralkan mikroorganisme pada saluran gastrointestinal dan mukosa lain seperti traktus respiratorius ibu.

• IgA Sekretori (sIgA) Imunoglobulin A merupakan kelas imunoglobulin terbanyak pada sistem imun mukosa. Hal ini terjadi karena diperkirakan lingkungan mukosa mendorong terjadinya alih isotip ke arah IgA. Molekul sIgA terdiri dari dua molekul IgA yang digabung oleh rantai J (IgA dimerik) dan satu komponen sekretori dengan berat molekul sekitar 400.000 kD (lihat Gambar 17-3). Gabungan molekul IgA dan rantai J terjadi di sitoplasma sel plasma. Molekul IgA ada dua macam, yaitu IgA1 yang merupakan 80% dari IgA dalam serum dan IgA2 yang banyak terdapat dalam sekresi, terutama traktus gastrointestinal bagian distal. Molekul IgA1 lebih mudah dirusak oleh protease dibanding IgA2. Komponen sekretori merupakan protein dengan berat molekul 95.000 dan diproduksi oleh sel epitel mukosa. Komponen sekretori bertindak sebagai reseptor untuk mentransport IgA ke permukaan mukosa. Adanya ikatan dengan komponen sekretori membuat molekul IgA menjadi resisten terhadap enzim proteolitik dan lebih mukofilik sehingga meningkatkan daya interaksinya dengan kuman patogen dalam usus. Pada permukaan mukosa, sIgA dapat berikatan secara kovalen dengan sel musin dan menghambat masuknya antigen ke mukosa. Di lapisan mukosa ini antigen dipecah oleh enzim protease. Antibodi sIgA juga dapat mencegah menempelnya (adhesi) bakteri di permukaan sel epitel dan mencegah kolonisasi bakteri. Di samping itu sIgA dapat menghambat masuknya antigen ingestan melalui mukosa sehingga dapat mencegah timbulnya alergi makanan.

ASI DAN PERTAHANAN MUKOSA

Dipandang dari sudut pertahanan, ASI mengandung berbagai zat yang berfungsi sebagai pertahanan nonspesifik maupun spesifik. Pertahanan nonspesifik diperankan oleh sel seperti makrofag dan neutrofil serta produknya dan faktor protektif larut, sedangkan sel spesifik oleh sel limfosit dan produknya.

• Pertahanan nonspesifik ASI  Di dalam ASI terdapat banyak sel, terutama pada minggu-minggu pertama laktasi. Kolostrum dan ASI dini mengandung 1-3 x 10⁶ leukosit/ml. Pada ASI matur, yaitu ASI setelah 2-3 bulan laktasi, jumlah sel ini menurun menjadi 1×10³ /ml. Sel monosit/makrofag sebanyak 59-63%, sel neutrofil 18-23% dan sel limfosit 7-13% dari seluruh sel dalam ASI. Selain sel terdapat juga faktor protektif larut seperti lisozim (muramidase), laktoferin, sitokin, protein yang dapat mengikat vitamin B12, faktor bifidus, glyco compound, musin, enzim-enzim, dan antioksidan
• Sel makrofag Sel makrofag ASI merupakan sel fagosit aktif sehingga dapat menghambat multiplikasi bakteri pada infeksi mukosa usus. Selain sifat fagositiknya, sel makrofag juga memproduksi lisozim, C3 dan C4, laktoferin, monokin seperti IL-1, serta enzim lainnya. Makrofag ASI dapat mencegah enterokolitis nekrotikans pada bayi dengan menggunakan enzim yang diproduksinya.
• Sel neutrofil Pada vakuola neutrofil ASI ditemukan juga sIgA sehingga sel ini merupakan alat transport IgA ke bayi. Sel neutrofil ASI merupakan sel yang teraktivasi. Peran neutrofil ASI pada pertahanan bayi tidak banyak, respons kemotaktiknya rendah. Antioksidan dalam ASI menghambat aktivitas enzimatik dan metabolik oksidatif neutrofil. Diperkirakan perannya adalah pada pertahanan jaringan payudara ibu agar tidak terjadi infeksi pada permulaan laktasi. Pada ASI tidak ditemukan sel basofil, sel mast, eosinofil dan trombosit, karena itu kadar mediator inflamasi ASI adalah rendah. Hal ini menghindarkan bayi dari kerusakan jaringan berdasarkan reaksi imunologik.
• Lisozim  Lisozim yang diproduksi makrofag, neutrofil, dan epitel kelenjar payudara dapat melisiskan dinding sel bakteri Gram positif yang ada pada mukosa usus. Kadar lisozim dalam ASI adalah 0,1 mg/ml yang bertahan sampai tahun kedua laktasi, bahkan sampai penyapihan. Dibanding dengan susu sapi, ASI mengandung 300 kali lebih banyak lisozim per satuan volume.
• Komplemen Komplemen C3 dapat diaktifkan oleh bakteri melalui jalur alternatif sehingga terjadi lisis bakteri. Di samping itu C3 aktif juga mempunyai sifat opsonisasi sehingga memudahkan fagosit mengeliminasi mikroorganisme pada mukosa usus yang terikat dengan C3 aktif. Kadar C3 dan C4 pada kolostrum adalah sekitar 50-75% kadar serum dewasa (C3 = ± 80 mg/dl, C4 = ±20 mg/dl). Pada laktasi dua minggu kadar ini menurun dan kemudian menetap, yaitu kadar C3 = 15 mg/dl dan C4 = 10mg/dl).
• Sitokin IL-l yang diproduksi makrofag akan mengaktifkan sel limfosit T. Demikian pula TNF-α yang diproduksi sel makrofag akan meningkatkan produksi komponen sekretori oleh sel epitel usus dan TNF-β akan merangsang alih isotip ke IgA, sedangkan IL-6 akan meningkatkan produksi IgA. Semuanya ini akan meningkatkan produksi sIgA di usus.
• Laktoferin Laktoferin yang diproduksi makrofag, neutrofil dan epitel kelenjar payudara bersifat bakteriostatik, dapat menghambat pertumbuhan bakteri, karena merupakan glikoprotein yang dapat mengikat besi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan sebagian besar bakteri aerobik seperti stafilokokus dan E. coli. Laktoferin dapat mengikat dua molekul besi ferri yang bersaing dengan enterokelin kuman yang juga mengikat besi. Kuman yang kekurangan besi ini pembelahannya akan terhambat sehingga berhenti memperbanyak diri. Efek inhibisi ini lebih efektif terhadap kuman patogen, sedangkan terhadap kuman komensal kurang efektif. Laktoferin bersama sama sIgA secara sinergistik akan menghambat pertumbuhan E. coli patogen. Laktoferin tahan terhadap tripsin dan kimotripsin yang ada pada saluran cerna. Kadar laktoferin dalam ASI adalah 1-6 mg/ml dan tertinggi pada kolostrum.

Fungsi komponen sistem imun pada ASI

Komponen	Mekanisme	Target   Organisme
Faktor bifidus	Menghambat   replikasi bakteri tertentu gastrointestinal dengan meningkatkan proliferasi   lakto-basilus	Enterobacteriaceae   (shigella, salmonella & beberapa E. coli)
Komplemen	Aktivasi   opsonisasi, kemotaktik dan bakteriolitik	E. coli
Lisosim	Bersama IgA,   peroksida atau askorbat melisiskan bakteri	E. coli, Salmonella
Laktoferin (nutrient binders)	Mengikat ion ferri	E. coli, Candida albicans
Laktoperoksidase	Oksidasi bakteri	E. coli, Salmonella   typhimurium
Protein nonantibodi   (receptor-like glycolipid atau   gliko-protein)	Menghambat   perlekatan bakteri	V. cholera
Gangliosida (GM1-like)	Mempengaruhi   perlekatan entero-toksin dengan reseptor gangliosida)	E. coli, V.   Cholera, enterotoksin
Karbohidrat   nonlaktosa	Mencegah aktivitas   toksin yang stabil	E. coli ST
Selular (makrofag,   PMN, limfosit T & B)	Fagositosis dan   membunuh bakteriSensitisasi   limfositFagositosis	E. coli, S. aureus,   S. enteridisE. coliC. albicans
Lemak (asam lemak   tidak jenuh & mono-gliserida)	Inaktivasi virus   berkapsul lemak	Herpes simpleks,   Similiki Forest, Influenza, Ross River
Makromolekul	Menghambat   perlekatan dan penetrasi	Herpes simpleks,   Coxsackie B4, CMV, Rotavirus
Protein α2-makro-globulin	Menghambat   aktivitas hemaglutinin	Influenza,   Parainfluenza
α1-antitripsin	Menghambat virus   yang tergantung tripsin	Rotavirus
Lipase yang disti-mulasi   asam empedu	Mungkin membentuk   asam lemak & monogliserida yang menginaktivasi organisme	Giardia lamblia, E.   histolitika
Makromolekul   nonlipase	Tidak diketahui	G. lamblia
Selular	Memacu interferon,   limfokin, sitokin & stimulasi limfosit	Herpes simpleks,   virus rubella, measles, mumps & CMV

sumber :  Lawrence RA, 1994)

• Peroksidase  Berbeda dengan susu sapi, pada ASI tidak ditemukan laktoperoksidase, kalaupun ada kadarnya kecil. Aktivitas peroksidase pada ASI disebabkan oleh mieloperoksidase yang diproduksi sel leukosit ASI.

Faktor protektif larut lainnya

• Pada ASI juga ditemukan protein yang dapat mengikat vitamin B12 sehingga dapat mengontrol flora usus secara kompetitif. Pengikatan vitamin B12 oleh protein tersebut mengakibatkan kurangnya sel vitamin B12 yang dibutuhkan bakteri patogen untuk pertumbuhannya. Laktosa ASI yang tinggi, kadar fosfat serta kapasitas buffer yang rendah, dan faktor bifidus dapat mempengaruhi flora usus, yang menyokong ke arah tumbuhnya Lactobacilus bifidus. Hal ini akan menurunkan pH sehingga menghambat pertumbuhan E. coli dan bakteri patogen lainnya. Oleh karena itu kuman komensal terbanyak dalam usus bayi yang mendapat ASI sejak lahir adalah Lactobacilus bifidus. Pada bayi yang mendapat susu sapi, flora ususnya adalah kuman Gram negatif terutama bakteroides dan koliform, dan peka terhadap infeksi kuman patogen. ASI juga mengandung glyco compound seperti glikoprotein, glikolipid, dan oligosakarida yang berfungsi analog dengan sedikit bakteri pada mukosa sehingga dapat menghambat adhesi bakteri patogen seperti Vibrio cholerae, E. coli, H. influenzae, dan pneumokokus pada mukosa usus dan traktus respiratorius. Glyco compound ini juga dapat mengikat toksin.
• Musin ASI juga mempunyai sifat antimikroba, dapat menghambat adhesi E. coli dan Rotavirus.ASI mengandung enzim PAF-hidrolase yang dapat memecah PAF yang berperan pada enterokolitis nekrotikans. ASI juga mengandung lipase yang sangat efektif terhadap Giardia lamblia dan Entamoeeba histolytica.
• Antioksidan dalam ASI, seperti tokoferol-α, karotin-β juga merupakan faktor anti inflamasi. Air susu ibu mengandung faktor pertumbuhan epitel yang merangsang maturasi hambatan (barrier) gastrointestinal sehingga dapat menghambat penetrasi mikroorganisme maupun makromolekul. Fraksi asam ASI mempunyai aktivitas antiviral. Diperkirakan monogliserida dan asam lemak tak jenuh yang ada pada fraksi ini dapat merusak sampul virus.
• Dalam ASI terdapat faktor ketahanan terhadap infeksi stafilokokus yang dinamakan faktor antistafilokok dan komponen yang menyerupai gangliosid yang dapat menghambat E. coli dan mengikat toksin kolera dan endotoksin yang menyebabkan diare.

Pertahanan spesifik ASI

• Limfosit T  Sel limfosit T merupakan 80% dari sel limfosit yang terdapat pada ASI dan mempunyai fenotip CD4 dan CD8 dalam jumlah yang sama. Sel limfosit T ASI responsif terhadap antigen K1 yang ada pada kapsul E. coli tetapi tidak responsif terhadap Candida albicans. Sel limfosit T ASI, merupakan subpopulasi T unik yang berfungsi untuk memenuhi kebutuhan sistem imun lokal. Sel T ASI juga dapat mentransfer imunitas selular tuberkulin dari ibu ke bayi yang disusuinya. Hal ini diperkirakan melalui limfokin yang dilepaskan sel T ASI yang menstimulasi sistem imun selular bayi. Sel limfosit T ASI tidak bermigrasi melalui dinding mukosa usus.

Limfosit B 

• Sel limfosit B di lamina propria payudara, atas pengaruh faktor yang ada, terutama akan memproduksi IgA1 yang disekresi berupa sIgAl. Komponen sekret pada sIgA berfungsi untuk melindungi molekul IgA dari enzim proteolitik seperti tripsin, pepsin, dan pH setempat sehingga tidak mengalami degradasi. Stabilitas molekul sIgA ini dapat dilihat dari ditemukannya sIgA pada feses bayi yang mendapat ASI. Sekitar 20-80% sIgA ASI dapat ditemukan pada feses bayi.
• Kadar sIgA ASI berkisar antara 5,0-7,5 mg/dl. Pada 4 bulan pertama bayi yang mendapat ASI eksklusif akan mendapat 0,5 g sIgA/hari, atau sekitar 75-100 mg/kgBB/hari. Angka ini lebih besar dari antibodi IgG yang diberikan sebagai pencegahan pada penderita hipogamaglobulin sel (25 mg IgG/kgBB/minggu). Konsentrasi sIgA ASI yang tinggi ini dipertahankan sampai tahun kedua laktasi. Kadar IgG (0,03-0,34 mg/ml)dan IgM (0,01-0,12 mg/ml)ASI lebih rendah kadar sIgA ASI, dan pada laktasi 50 hari kedua imunoglobulin ini tidak ditemukan lagi dalam ASI. Imunoglobulin D dalam ASI hanya sedikit sekali, sedangkan IgE tidak ada.
• SIgA ASI dapat mengandung aktivitas antibodi terhadap virus polio, Rotavirus,echo, coxsackie, influenza, Haemophilus influenzae, virusrespiratori sinsisial (RSV); Streptococcus pneumoniae;antigen O, E. coli, klebsiela, shigela, salmonela, kampilobakter, dan enterotoksin yang dikeluarkan oleh Vibrio cholerae, E. coli serta Giardia lamblia juga terhadap protein makanan seperti susu sapi dan kedelai (tergantung tentu pada pajanan ibunya). Oleh karena itu, ASI dapat mengurangi morbiditas infeksi saluran cerna dan saluran pernapasan bagian atas.
• Fungsi utama sIgA adalah mencegah melekatnya kuman patogen pada dinding mukosa usus halus dan menghambat proliferasi kuman di dalam usus. Adanya titer antibodi yang masih tinggi terhadap virus polio pada kolostrum perlu dipertimbangkan pada pemberian imunisasi polio per oral. Pada keadaan ini sebaiknya ASI tidak diberikan 2 jam sebelum dan sesudah pemberian vaksin polio per oral pada polio I, agar tidak terjadi netralisasi vaksin polio oleh sIgA kolostrum.
• Imunoglobulin ASI tidak diabsorpsi bayi tetapi berperan memperkuat sistem imun lokal usus. ASI juga dapat meningkatkan sIgA pada mukosa traktus respiratorius dan kelenjar saliva bayi pada 4 hari pertama kehidupan. Ini disebabkan karena faktor dalam kolostrum yang merangsang perkembangan sistem imun lokal bayi. Hal ini terlihat dari lebih rendahnya penyakit otitis media, pneumonia, bakteriemia, meningitis dan infeksi traktus urinarius pada bayi yang mendapat ASI dibanding bayi yang mendapat PASI. Fakta ini lebih nyata pada 6 bulan pertama, tetapi dapat terlihat sampai tahun kedua. Demikian pula angka kematian bayi yang mendapat ASI lebih rendah dibanding bayi yang mendapat PASI.
• Air susu ibu juga dapat menghambat diabetus melitus tipe I (dependen insulin). Hal ini disebabkan karena pada albumin susu sapi terdapat antigen yang bereaksi silang dengan protein yang terdapat pada permukaan sel β pankreas.
• Sebagian besar imunoglobulin ASI mengandung aktivitas antibodi terhadap bakteri enteral. Hal ini terjadi karena limfosit B ibu pada plak Peyer yang teraktivasi oleh bakteri enteral pada usus ibu, bermigrasi ke lamina propria payudara. Pada payudara, sel B aktif ini berdiferensiasi menjadi sel plasma dan menghasilkan imunoglobulin yang disekresi pada ASI. Selain itu ASI juga mengandung antibodi terhadap jamur, parasit dan protein dalam diet.
• Selain sebagai pertahanan terhadap mikroorganisme, ASI juga dapat mencegah terjadinya penyakit alergi, terutama alergi terhadap makanan seperti susu sapi. Dengan menunda pemberian susu sapi dan makanan padat pada bayi yang lahir dari orang tua dengan riwayat alergi sampai bayi berumur 6 bulan, yaitu umur saat barier mukosa gastrointestinal bayi dianggap sudah matur, maka timbulnya alergi makanan pada bayi dapat dicegah.
• Dengan membekukan ASI, imunoglobulin tidak mengalami kerusakan, tetapi dapat merusak sel hidup yang ada pada ASI. Dengan pasteurisasi, baik imunoglobulin maupun sel yang ada pada ASI mengalami kerusakan.

supported by

WORKING TOGETHER SUPPORT TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN BY CLINICAL, RESEARCH AND EDUCATIONS. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and young adult

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***

Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician

We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved