Penanganan Terkini Kejang Pada Neonatus dan Bayi

dr Widodo Judarwanto Spa, Children GrowUp Clinic Jakarta

Gangguan sementara fungsi otak dengan manifestasi gangguan kesadaran episodik disertai abnormalitas sistem motorik atau otonomik. Manifestasi yang paling menonjol dari disfungsi neurologis pada periode neonatal adalah terjadinya kejang. Menentukan etiologi yang mendasari untuk kejang neonatal sangat penting. Etiologi menentukan prognosis dan strategi hasil dan panduan terapeutik. Periode neonatal terbatas pada 28 hari pertama kehidupan pada bayi panjang. Untuk bayi prematur, istilah ini biasanya diterapkan sampai usia kehamilan 44 minggu, yaitu, usia bayi dari konsepsi sampai 44 minggu atau 4 minggu setelah masa.

Angka kejadian kejang neonatal di Amerika Serikat tidak diketahui dengan jelas, meskipun frekuensi diperkirakan 80-120 kasus per 100.000 per tahu. Insiden kejang lebih tinggi pada periode neonatal yaitu, pertama 4 minggu setelah kelahiran) dari pada setiap saat kehidupan lainnya. Kejang neonatal menurut definisi sering terjadi dalam 4 minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan dan sampai 44 minggu dari pembuahan untuk bayi prematur. Kejang yang paling sering selama 10 hari pertama kehidupan.

Patofisiologi

• Terjadi akibat pelepasan muatan listrik yang berlebihan terus-menerus (depolarisasi neuron).
• Efek biokimia kejang neonatal termasuk derangements metabolisme energi.
• Energi pompa ion terganggu, dan kenaikan difosfat (ADP) adenosin tingkat. Kenaikan ADP merangsang glikolisis dengan peningkatan paling dalam piruvat, yang terakumulasi sebagai hasil kompromi dari fungsi mitokondria.

Etiologi

Kejang terjadi ketika sekelompok besar neuron menjalani berlebihan, depolarisasi disinkronisasi. Depolarisasi dapat hasil dari pelepasan asam amino rangsang berlebihan (misalnya, glutamat) atau neurotransmitter inhibisi kekurangan (misalnya, asam butirat gama amino [GABA]).

• Hipoksia-iskemik ensefalopati Hipoksik-iskemik ensefalopati: general (asfiksia neonatorum), fokal (infark karena kelainan arteri atau vena) Penyebab yang potensial adalah gangguan adenosin trifosfat (ATP) ̶ potensial membran istirahat tergantung, yang menyebabkan natrium mengalir ke neuron dan kalium mengalir keluar dari neuron. Hipoksia-iskemik ensefalopati mengganggu ATP-dependent natrium-kalium pompa dan tampaknya menyebabkan depolarisasi berlebihan. Ini adalah penyebab penting kejang neonatal.Kejang akibat hipoksia-iskemik ensefalopati dapat dilihat pada bayi panjang dan prematur. Mereka sering timbul di dalam 72 jam pertama kehidupan. Kejang mungkin termasuk halus, kejang klonik, atau umum.
• Pendarahan Perdarahan intrakranial termasuk diantaranya intraventrikular, subdural, trauma. Perdarahan intrakranial lebih banyak terjadi pada prematur dari pada bayi panjang. Bayi yang membedakan dengan murni hipoksia-iskemik ensefalopati dari mereka dengan perdarahan intrakranial sering sulit.Subarachnoid hemorrhage lebih sering terjadi pada bayi panjang. Jenis perdarahan sering terjadi dan tidak signifikan secara klinis. Biasanya, bayi dengan perdarahan subarachnoid muncul dengan begitu baik.Germinal matriks-intraventricular perdarahan terlihat lebih sering pada prematur dari pada bayi panjang, terutama pada bayi lahir sebelum usia kehamilan 34 minggu. Kejang halus terlihat sering dengan jenis perdarahan. Perdarahan subdural terlihat dalam hubungan dengan memar otak. Hal ini lebih umum terjadi pada bayi panjang.
• Gangguan metabolisme Gangguan  metabolik termasuk  transient (hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia, hypomagnesemia.), kelainan metabolisme bawaan (a.l.: defisiensi piridoxin)  Gangguan metabolisme lebih jarang, seperti kesalahan metabolisme bawaan, sering diketemukan pada bayi yang lebih tua dari 72 jam. Biasanya, mereka dapat terlihat setelah bayi mulai makan.
• Infeksi Intrakranial  Infeksi SSP (TORCH, meningitis, sepsis) Infeksi intrakranial yang harus disingkirkan adalah penyebab penting dari kejang neonatal termasuk meningitis, ensefalitis (termasuk ensefalitis herpes), toksoplasmosis, dan (CMV) sitomegalovirus infeksi. Bakteri patogen umum termasuk Escherichia coli dan Streptococcus pneumoniae.
• Kelainan sindrom  Malformasi serebralsering disertai kejang pada usia lanjut, sindrom malformasi utama adalah penting untuk dipertimbangkan. Lissencephaly, pachygyria, polymicrogyria, dan sindrom sebaceous nevus linier dapat hadir dengan kejang pada periode neonatal.
• Sindrom Kejang neonatal benign  Kejang neonatal benign dapat ditandai dengan kejang keluarga atau idiopatik. Jinak kejang neonatal keluarga biasanya terjadi dalam 48-72 jam pertama kehidupan; kejang menghilang pada usia 2-6 bulan. Sebuah riwayat keluarga kejang adalah biasa. Pengembangan biasanya normal pada bayi tersebut.Jinak idiopatik neonatal kejang biasanya hadir pada hari ke 5 dari kehidupan dengan sebagian besar menghadirkan antara hari 4 dan 6 kehidupan. Kejang sering multifokal. Cairan serebrospinal (CSF) analisis biasanya biasa-biasa saja.
• Kelainan kongenital SSP (hidrosefalus, hidransefali, porensefali, kelainan pembuluh darah otak)
• Ensefalopati bilirubin (kern ikterus)
• Maternal drug withdrawal (heroin, barbiturates, methadone, cocaine, morfin)
• Idiopatik

Manifestasi Klinis

• Sebagian besar kejang neonatal terjadi selama beberapa hari, dan kurang dari setengah dari bayi yang terkena mengalami kejang di kemudian hari.
• Kejang neonatal tersebut dapat dianggap reaktif akut (akut simptomatik), dan karena itu epilepsi neonatal istilah tidak digunakan untuk menggambarkan kejang neonatal.
• Kejang pada neonatus relatif sering terjadi, dengan manifestasi klinis bervariasi. Kehadiran mereka sering menjadi tanda pertama dari disfungsi neurologis, dan mereka adalah prediktor kuat jangka panjang gangguan kognitif dan perkembangan.
• Sebagian kejang pada neonatus adalah fokal, walaupun kejang umum telah dijelaskan dalam kasus yang jarang terjadi.
• Kejang halus lebih sering terjadi pada penuh panjang dari pada bayi prematur.
• Studi Video electroencephalogram (EEG)  telah menunjukkan bahwa kejang yang paling halus tidak berhubungan dengan kejang electrographic. Contoh kejang halus termasuk mengunyah, mengayuh, atau gerakan mata

Klasifikasi Kejang

• Subtle (samar) : kedipan mata, gerakan seperti mengayuh, apnea lebih dari 20 detik dengan detak jantung normal, tangisan melengking, mulut seperti mengunyah/ menghisap
• Tonik (fokal dan general) : gerakan tonik seluruh ekstremitas, fleksi ekstremitas atas disertai ekstensi ekstremitas bawah
• Klonik (fokal dan multifokal) Fokal : gerakan ritmis, pelan, menghentak klonik. Multifokal : gerakan klonik beralih dari ekstremitas yang satu ke ekstremits yang lain tanpa pola spesifik
• Mioklonik (fokal, multifokal, general) : gerakan menghentak multipel dari ekstremitas atas dan bawah.

Diagnosis

• Anamnesis : riwayat penyakit keluarga, penyakit ibu dan obat yang dipakai selama kehamilan,  problem persalinan (asfiksia, trauma, infeksi persalinan)
• Pemeriksaan fisik : bentuk kejang, iritabel, hipotoni, high pitch cry, gangguan pola nafas, perdarahan kulit, sianosis, ikterus, ubun-ubun besar cembung
• Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula darah, elektrolit, analisa gas darah, punksi lumbal, kultur darah, bilirubin direk dan total, pemeriksaan urine
• Pemeriksaan radiologi : USG dan CT Scan kepala
• Ultrasonografi kranial Ultrasonografi kranial dilakukan dengan mudah di samping tempat tidur, yang merupakan alat yang berharga untuk cepat memastikan apakah perdarahan intrakranial, perdarahan terutama intraventricular, telah terjadi. Keterbatasan penelitian ini adalah tingkat deteksi miskin lesi kortikal atau darah subarachnoid.
• Kranial CT scan Cranial computed tomography (CT) scanning adalah alat yang jauh lebih sensitif dibandingkan USG dalam mendeteksi kelainan parenkim. Kelemahannya adalah bahwa neonatus sakit harus diangkut ke situs pencitraan.Sebuah keuntungan yang berbeda adalah bahwa dengan modern pemindaian teknik CT, sebuah penelitian dapat diperoleh dalam sekitar 10 menit.Kranial CT scan dapat menggambarkan cacat bawaan. Malformasi Halus mungkin tidak terdeteksi pada CT scan, sehingga membutuhkan magnetic resonance imaging (MRI) studi.
• MRI MRI kepala adalah studi pencitraan yang paling sensitif untuk menentukan etiologi kejang neonatal, terutama ketika ketidakseimbangan elektrolit telah dikecualikan sebagai penyebab kejang ‘. Kelemahan utama adalah bahwa MRI tidak dapat dilakukan dengan cepat dan, pada bayi tidak stabil, paling ditangguhkan sampai pemulihan situasi akut klinis.
• Echocardiography Penelitian ini dapat menyingkirkan hypomotility jantung sebagai akibat dari hipoksia menyebar lebih.
• Pemeriksaan tambahan Pemeriksaan tambahan untuk memastikan penyebab kejang neonatal adalah sebagai berikut:

1. Glukosa serum dan elektrolit – hypocalcemia neonatus transien merupakan penyebab kejang neonatal selama 3 minggu pertama kehidupan; hypocalcemia terkait dengan sindrom kromosom penghapusan 22q11 juga dapat menjadi pertimbangan
2. TORCH (toksoplasmosis, rubella, CMV, Herpes) studi infeksi•Urine asam organik•Serum asam amino uji
3. Tes fungsi ginjal – Tes mengesampingkan disfungsi ginjal posthypoxic; kerusakan hipoksia untuk beberapa sistem organ juga mungkin disarankan oleh tingkat transaminase hati yang tinggi

Analisis cairan serebrospinal memeriksa hal berikut:

• Pleositosis
• Xanthochromia – sugestif dari produk pecahan darah, terutama jika penyakit kuning tidak hadir
• Asam laktat dan piruvat – Untuk bukti cytopathies mitokondria
• Herpes virus – Menggunakan polymerase chain reaction (PCR) assay
• Glukosa konsentrasi – konsentrasi glukosa rendah adalah sugestif meningitis bakteri Dengan tidak adanya meningitis bakteri, masih rendah CSF konsentrasi glukosa mungkin menyarankan cacat transporter glukosa.

• Pemeriksaan EEG

• Serangan kejang neonatal menunjukkan onset yang fokus di wilayah (FP4) hak frontal. Pada titik ini, anak memiliki kepala dan deviasi mata ke kiri.
• Dua puluh detik saat  kejang pada  fokus di daerah frontal kanan (FP4), kejang menunjukkan penumpukan berirama aktivitas di wilayah frontocentral benar.
• Kejang ini mulai  fokus di wilayah (FP4) frontal dan penumpukan berikutnya dari aktivitas di wilayah frontocentra. Elektroensefalogram menunjukkan keterlibatan menyebar dari kedua belahan otak

Sistem Skoring

• Pisani dkk merancang sistem penilaian untuk penilaian prognostik awal setelah kejang neonatal.
• Analisis dari 106 bayi baru lahir yang mengalami kejang neonatal dan diikuti secara prospektif untuk usia postconceptional 24 bulan diidentifikasi 6 faktor risiko independen untuk hasil yang tidak diharapkan: (1) berat lahir, (2) skor Apgar pada 1 menit, (3) Pemeriksaan neurologis saat onset kejang , (4) serebral ultrasonogram, (5) kemanjuran terapi antikonvulsan, dan (6) adanya status epileptikus neonatal.
• Setiap variabel diberi skor dari 0 sampai 3 untuk mewakili rentang dari normal sangat abnormal, ini kemudian ditambahkan bersama-sama untuk menghasilkan nilai komposit total, mulai dari 0 sampai 12. Nilai cutoff dari 4 atau lebih tinggi memberikan sensitivitas terbesar dan spesifisitas untuk prediksi hasil neurologis yang merugikan

Diagnosis Banding

• Abnormal Neonatal EEG
• Benign Neonatal Convulsions
• Cerebellar Hemorrhage
• Early Myoclonic Encephalopathy
• Epilepsy and Seizures
• Epileptiform Discharges
• Herpes Simplex Encephalitis
• Neonatal Injuries in Child Abuse
• Neonatal Meningitis
• Shuddering Attacks

Komplikasi

Kejang neonatal merupakan faktor risiko yang nyata meningkatkan tingkat morbiditas jangka panjang dan kematian neonatal. Timbulnya kejang neonatal adalah prediktor terbaik jangka panjang khususnya defisit fisik dan kemampuan kognitif. Komplikasi dari kejang neonatal dapat mencakup sebagai berikut:

• kejang berulang
• retardasi mental
• palsi cerebralis
• Cerebral atrofi
• Hydrocephalus ex-vacuo
• Epilepsi
• Kelenturan
• Kesulitan makan

Prognosis

• Prognosis ditentukan oleh etiologi untuk kejang neonatal. Jika latar belakang EEG normal, prognosis sangat baik untuk kejang untuk menyelesaikan; perkembangan normal kemungkinan
• Pada kelainan EEG yang berat menunjukkan prognosis buruk; pasien tersebut sering memiliki cerebral palsy dan epilepsi. Timbulnya paku pada EEG dikaitkan dengan risiko 30% terkena epilepsi masa depan.
• Prognosis setelah kejang neonatal yang dihasilkan dari subarachnoid hemorrhage terisolasi sangat baik, dengan 90% anak tidak memiliki defisit neurologis sisa.

Penanganan

• Kejang neonatal akut harus diterapi secara agresif, meskipun kontroversidalam  perawatan yang optimal bagi mereka.
• Ketika terdapat kejang klinis yang, harus dilakukan pemeriksaan yang ketat untuk menentukan penyebab etiologi harus dimulai dengan cepat.
• Pertahankan homeostasis sistemik (pertahankan jalan nafas, usaha nafas dan sirkulasi)
• Ketidakseimbangan elektrolit harus diperbaiki melalui situs vena sentral.
• Hypocalcemia harus diperlakukan hati-hati dengan kalsium, karena kebocoran kalsium ke dalam jaringan subkutan dapat menyebabkan jaringan parut.
• Ketika kesalahan metabolisme bawaan dicurigai, menghentikan pemberian makanan, karena makanan dapat memperburuk kejang dan ensefalopati. Pemberian obat intravena mungkin harus direncakanan.
• Setelah masalah ini telah ditangani, obat terapi (AED) antiepilepsi harus dipertimbangkan. Fenobarbital adalah obat awal pilihan. Jika kejang terus berlanjut, penggunaan fenitoin harus dipertimbangkan. Pasien dengan kejang akibat perdarahan intrakranial harus memiliki pengukuran lingkar kepala dilakukan setiap hari. Sebuah peningkatan pesat dalam lingkar kepala dapat menunjukkan hidrosefalus.
• Terapi etiologi spesifik :

1. Dekstrose 10% 2 ml/kg BB intravena bolus pelan dalam 5 menit
2. Kalsium glukonas 10 % 200 mg/kg BB intravena (2 ml/kg BB) diencerkan aquades sama banyak diberikan secara intra vena dalam 5 menit (bila diduga hipokalsemia)
3. Antibiotika bila dicurigai sepsis atau meningitis
4. Piridoksin 50 mg IV sebagai terapeutik trial pada defisiensi piridoksin, kejang akan berhenti dalam beberapa menit

Prosedur Terapi anti kejang :

Pemberian obat antiepilepsi harus dilembagakan secara tertib dan efisien. Perawatan awal dengan fenobarbital harus dipertimbangkan. Jika kejang terus berlanjut, fenitoin harus ditambahkan. Kejang persisten mungkin memerlukan penggunaan benzodiazepin intravena, seperti lorazepam atau midazolam.

• Fenobarbital : Loading dose 10-20 mg/kg BB intramuskuler  dalam 5 menit, jika tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kgBB sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit.
• Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin: loading dose 15-20 mg/kg BB intra vena dalam  30 menit.
• Rumatan fenobarbital dosis 3-5 mg/kgBB/hari dapat diberikan secara intramuskuler atau peroral dalam dosis terbagi tiap 12 jam, dimulai 12 jam setelah loading dose.
• Rumatan fenitoin dosis 4-8 mg/kgBB/hari intravena atau peroral dalam dosis terbagi tiap 12 jam.
• Penghentian obat anti kejang dapat dilakukan 2 minggu setelah bebas kejang dan penghentian obat anti kejang sebaiknya dilakukan sebelum pulang kecuali didapatkan lesi otak bermakna pada USG atau CT Scan kepala atau adanya tanda neurologi abnormal saat akan pulang.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya, kejang konsentrasi obat harus dimonitor selama periode akut. Obat ini seringkali dihentikan antara usia 3 dan 6 bulan jika kejang lebih lanjut belum terjadi. Tren terhadap penghentian sebelumnya telah bertemu dengan hasil yang baik. Hipoglikemia, jika ada, harus diperbaiki.

Antikonvulsan. Obat ini mencegah terulangnya kejang dan mengakhiri aktivitas kejang klinis dan listrik.

• Fenobarbital Penting untuk menggunakan jumlah minimal yang diperlukan fenobarbital dan menunggu untuk efek antikonvulsan untuk mengembangkan sebelum dosis kedua diberikan. Mulailah dengan dosis muatan dan lanjutkan dengan dosis pemeliharaan.
• Fenitoin (Dilantin, Phenytek) Fenitoin harus ditambahkan ke fenobarbital jika kejang bertahan. Fenitoin dapat bertindak di korteks motorik, di mana ia dapat menghambat penyebaran aktivitas kejang. Aktivitas batang otak pusat bertanggung jawab untuk fase tonik dari kejang grand mal juga dapat terhambat.
• Lorazepam (Ativan) Lorazepam adalah antikonvulsan benzodiazepine. Hal ini digunakan dalam kasus-kasus refrakter terhadap fenobarbital dan fenitoin. Dengan meningkatkan aksi GABA, yang merupakan neurotransmitter inhibisi utama di otak, lorazepam dapat menekan semua tingkat SSP, termasuk formasi limbik dan retikuler

Vitamin, Water-Soluble. Pyridoxine mungkin efektif dalam kejang yang tahan terhadap obat-obatan sudah dibahas. Hal ini penting untuk asam deoksiribonukleat normal (DNA) sintesis dan fungsi sel.

• Pyridoxine (Aminoxin, Pyri-500) Piridoksin harus diadili pada pasien yang tidak menanggapi rejimen atas. Pasien dengan piridoksin tergantung kejang segera merespon piridoksin

Referensi

• Volpe JJ. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Biochemical and Physiological Aspects. In: Neurology of the Newborn. 4^th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:217-276.
• Lombroso CT. Neonatal seizures: gaps between the laboratory and the clinic. Epilepsia. 2007;48 Suppl 2:83-106.
• Sheth RD. Electroencephalogram confirmatory rate in neonatal seizures. Pediatr Neurol. Jan 1999;20(1):27-30.
• Silverstein FS, Jensen FE. Neonatal seizures. Ann Neurol. Aug 2007;62(2):112-20.
• Sheth RD, Hobbs GR, Mullett M. Neonatal seizures: incidence, onset, and etiology by gestational age. J Perinatol. Jan 1999;19(1):40-3.
• Sheth RD. Frequency of neurologic disorders in the neonatal intensive care unit. J Child Neurol. Sep 1998;13(9):424-8.
• [Best Evidence] Pisani F, Sisti L, Seri S. A scoring system for early prognostic assessment after neonatal seizures. Pediatrics. Oct 2009;124(4):e580-7.
• Vigevano F. Benign familial infantile seizures. Brain Dev. Apr 2005;27(3):172-7.
• Sheth RD. Frequency of neurologic disorders in the neonatal intensive care unit. J Child Neurol. Sep 1998;13(9):424-8.
• Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 310-3.
• Adre J du Plessis. Neonatal seizures. In : Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 507-23.