Infeksi Polio, Manifestasi Klinis dan Penegakkan Diagnosis Terkini

Polio disebabkan oleh virus dan telah ada beribu-ribu tahun. Bahkan ada benda-benda Mesir yang melukiskan individu-individu dengan fitur-fitur khusus dari kelumpuhan setelah polio. Polio telah disebut dengan banyak nama-nama yang berbeda, termasuk kelumpuhan anak-anak, kelemahan dari anggota-anggota tubuh bagian bawah (kaki-kaki dan tangan-tangan), dan spinal paralytic paralysis. Virus dan penyakit polio adalah kependekan untuk poliomyelitis dan mempunyai asal usul Yunani: polios (abu-abu), myelos (sumsum), dan itis (peradangan).

Polio disebbkan oleh enterovirus, poliovirus (PV) yang sangat infeksius, yang terutama mempengaruhi anak-anak muda dan disebarkan melalui kontak langsung orang ke orang, dengan lendir, dahak, feces, yang terinfeksi atau oleh kontak dengan makanan dan air ang terkontaminasi oleh feces dari individu lain yang terinfeksi. Virus berlipatganda dalam sistim pencernaan dimana ia dapat juga menyerang sistim syaraf, menyebabkan kerusakan syaraf yang permanen pada beberapa individu-individu.

Kabanyakan individu-individu yang terinfeksi dengan polio tetap asymptomatic atau mengembangkan hanya gejala-gejala mirip flu yang ringan, termasuk kelelahan, malaise, demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, dan muntah. Faktanya, gejala-gejala, jika hadir, mungkin hanya berlangsung 48-72 jam; bagaimanapun, individu-individu itu akan terus menerus melepaskan virus dalam feces mereka untuk periode yang berkepanjangan, melayani sebagai reservoir (gudang) untuk infeksi-infeksi berikut. Kira-kira 2%-5% dari individu-individu yang terinfeksi terus mengembangkan gejala-geala yang lebih serius yang mungkin termasuk persoalan-persoalan pernapasan dan kelumpuhan. Sekarang ini, tidak ada penyembuhan untuk polio; hanya vaksinasi dapat mencegah penyebaran dari penyakit, dan meskipun di dunia yang telah berkembang (negara maju) hampir tidak terdengar, secara global, polio tetap penyakit yang cukup umum. Mulanya, organisasi-organisasi internasional percaya mampu untuk membasmi polio pada tahun 2000, namun ini telah menjadi lebih sulit daripada waktu awal diharapkan.

Gejala-gejala dari polio disebabkan oleh poliovirus, yang adalah virus RNA kecil yang menyebar melalui kontak dengan lendir oral (mulut, hidung, dll). Paling umum, virus melekat pada dan menginfeksi sel-sel usus, berlipatganda, dan dikeluarkan dalam feces dari individu yang terinfeksi. Jarang, pada 2% dari kasus-kasus, virus menyebar dari sistim percernaan ke sistim syaraf dan menyebabkan penyakit kelumpuhan.  Polio disebar dalam cara “oral-fecal”. Infeksi dari orang ke orang terjadi dengan kontak lendir, dahak, feces, yang terinfeksi atau dengan makanan dan air yang terkontaminasi oleh feces dari individu lain yang terinfeksi.

Tanda Dan Gejala

• Tanda-tanda dan gejala-gejala dari polio berbeda tergantung pada luas infeksi. Tanda-tanda dan gejala-gejala dapat dibagi kedalam polio yang melumpuhkan (paralytic) dan polio yang tidak melumpuhkan (non-paralytic).
• Pada polio non-paralytic yang bertanggung jawab untuk kebanyakan individu-individu yang terinfeksi dengan polio, pasien-pasien tetap asymptomatic atau mengembangkan hanya gejala-gejala seperti flu yang ringan, termasuk kelelahan, malaise, demam, sakit kepala, sakit tenggorokan, dan muntah. Gejala-gejala, jika hadir, mungkin hanya bertahan 48-72 jam, meskipun biasanya mereka bertahan untuk satu sampai dua minggu.
• Polio Paralytic terjadi pada kira-kira 2% dari orang-orang yang terinfeksi dengan virus polio dan adalah penyakit yang jauh lebih serius. Gejala-gejala terjadi sebagai akibat dari sistim syaraf dan infeksi dan peradangan sumsum tulang belakang (spinal cord).

Gejala-gejala dapat termasuk:

• sensasi yang abnormal,
• kesulitan bernapas,
• kesulitan menelan,
• retensi urin,
• sembelit,
• mengeluarkan air liur (ileran),
• sakit kepala,
• turun naik suasana hati,
• nyeri dan kejang-kejang otot, dan
• kelumpuhan.
• Kebanyakan pasien yang terinfeksi virus polio tanpa gejala dan seringkali tanpa gejala.
• Dalam kasus poliomyelitis abortif (5-10%), riwayat berikut ini ditemukan dengan normal temuan pemeriksaan neurologis:
• Durasi penyakit biasanya kurang dari 5 hari
  Ketika nonparalytic polio berkembang, gejala biasanya yang diamati pada penyakit gagal selain iritasi meningeal.
• Paralytic polio melibatkan manifestasi sistemik, seperti gagal pernapasan, selain gejala yang diamati pada nonparalytic polio.
• Pasien yang telah sembuh dari polio kadang-kadang mengembangkan sindrom postpoliomyelitis, di mana kambuh kelemahan atau kelelahan yang diamati dan yang biasanya melibatkan kelompok otot yang awalnya terpengaruh. Sindrom ini dapat berkembang postpolio 20-40 tahun setelah terinfeksi virus polio.
• Spektrum penyakit bervariasi dari infeksi tanpa gejala pada penyakit lumpuh.

Pada kasus ringan, tanda-tanda dan gejala nonspesifik berikut diamati dan biasanya diselesaikan dalam waktu beberapa hari:

• Demam
• Sakit kepala
• Mual ◦ Muntah
• Nyeri perut
• orofaringeal hiperemia

Nonparalytic polio ditandai dengan gejala-gejala yang dijelaskan di atas di samping berikut:

• Nuchal kaku
• Sakit kepala hebat
• Nyeri ekstremitas bawah
• Meningitis dengan pleositosis limfositik (biasanya)

Paralytic polio terjadi pada kurang dari 5% dari pasien yang terkena dan ditandai dengan berikut ini:

• Kompromi dari neuron motor bisa lokal atau luas.
• Lebih sering, kehilangan fungsi otot asimetris diamati dengan keterlibatan kelompok otot utama.
• Atrofi otot umumnya diamati beberapa minggu setelah awal gejala.
• Pemulihan mungkin lengkap, parsial, atau tidak ada.

Penyebab

• Polioviruses adalah enterovirus dalam keluarga Picornaviridae. Virus ini tahan terhadap eter dan kloroform tetapi dapat dilemahkan oleh formaldehida. Mereka berkembang biak di saluran pencernaan tetapi sangat Neurotropik.
• Beberapa data dalam penelitian menunjukkan bahwa infeksi dengan polioviruses dapat diperkuat oleh faktor-faktor seperti latihan dan amandel. Selain itu, pasien yang immunocompromised, seperti yang dengan human immunodeficiency virus (HIV), B-sel disfungsi, imunoglobulin A defisiensi (IgA), atau berat dikombinasikan imunodefisiensi, terutama pada risiko tinggi terkena polio saat terkena kedua wild jenis polioviruses dan vaksin yang dilemahkan virus hadir dalam vaksin polio oral.
• Kira-kira 5%-10% dari pasien-pasien yang mengalami polio dengan kelumpuhan seringkali meninggal karena  kegagalan pernapasan, karena mereka tidak mampu untuk bernapas sendiri. Itulah sebabya mengapa sangat mendesak bahwa pasien-pasien menerima evaluasi dan perawatan medis yang tepat. Sebelum era vaksinasi dan penggunaan dari ventilator-ventilator modern, pasien-pasien akan ditempatkan dalam “iron lung” (ventilator bertekanan negatif, yang digunakan untuk mendukung pernapasan pada pasien-pasien yang menderita polio yang melumpuhkan).

Diagnosis

Diagnosis dari polio adalah secara klinik. Sejarah dari paparan dengan tidak ada sejarah vaksinasi sebelumnya adalah petunjuk awal. Sering, penyadapan tulang belakang untuk cairan CSF dilakukan untuk membantu membedakan polio dari penyakit-penyakit lain yang awalnya mempunyai gejala-gejala yang serupa (contohnya, meningitis). Setelah itu, pembiakan-pembiakan virus (diambil dari tenggorokan, feces, atau cairan CSF) dan pengukuran dari antibodi-antibodi polio mendukung diagnosis.

Pemeriksaan Penunjang

• Mendapatkan spesimen dari cairan cerebrospinal (CSF), tinja, dan tenggorokan untuk kultur virus pada pasien dengan dicurigai  infeksi polio
• Mendapatkan serum akut dan penyembuhan untuk konsentrasi antibodi terhadap 3 polioviruses.
• Peningkatan 4 kali lipat dalam titer antibodi imunoglobulin G (IgG) atau anti-imunoglobulin positif M (IgM) titer selama tahap akut adalah diagnostik.
• Studi pencitraan Ferraz-Filho dkk mengamati manfaat Magnetic Resonance Imaging (MRI) dalam membedakan antara vaksin polio paralitik terkait dan kondisi lain dan dalam menilai tingkat lesi
• Choudhary dkkmempelajari polio di India dan menyimpulkan. Mengungkapkan bahwa sinyal MRI perubahan substantia nigra bilateral dan tanduk anterior dari sumsum tulang belakang yang bisa dijadikan diagnostik signifikansi  pada anak dengan poliomyelitis

Diagnosis Banding

• Botulism
• Enteroviral Infections
• Guillain-Barre Syndrome
• Kugelberg Welander Spinal Muscular Atrophy
• Myotonic dystrophy
• Rabies
• Tetanus

Penanganan

• Tidak ada antivirus efektif terhadap polioviruses. Pengobatan penyakit polio terutama penagann suportif.
• Analgesia diindikasikan pada kasus mialgia atau sakit kepala.
• Ventilasi mekanis sering dibutuhkan pada pasien dengan kelumpuhan bulbar.
• Perawatan trakeostomi sering diperlukan pada pasien yang memerlukan jangka panjang bantuan ventilasi.
• Terapi fisik diindikasikan pada kasus penyakit lumpuh.
• Pada penyakit lumpuh, memberikan mobilisasi sering untuk menghindari pengembangan ulserasi dekubitus kronis. ◦ latihan gerak aktif dan pasif ditunjukkan selama tahap penyembuhan.
• Impaksi tinja sering terjadi pada kasus penyakit lumpuh dan dapat diobati dengan obat pencahar segera setelah berkembang.

Perawatan Bedah 

• Artroplasti total  pada pinggul adalah pilihan terapi bedah untuk pasien dengan gejala sisa penyakit polio paralitik yang mengalami  displasia pinggul dan penyakit degeneratif
• Karena pasien dengan polio rentan untuk mengembangkan sembelit, diet kaya serat biasanya sering dianjurkan
• Karena tidak ada pengobatan khusus untuk polio, jadi pencegahan adalah sangat penting. Pasien-pasien dengan polio non-paralytic perlu dimonitor untuk kemajuan pada polio paralytic.
• Pasien-pasien dengan polio paralytic perlu dimonitor untuk tanda-tanda dan gejala-gejala dari kegagalan pernapasan, yang mungkin memerlukan terapi-terapi penyelamatan nyawa seperti dukungan pernapasan. Sebagai tambahan, sejumlah perawatan-perawatan tersedia untuk mengurangi beberapa dari gejala-gejala yang kurang parah. Ada obat-obat untuk merawat infeksi-infeksi urin dan retensi urin dan rencana-rencana manajemen nyeri untuk kejang-kejang otot. Sayangnya, hanya ada tindakan-tindakan pendukung yang tersedia untuk merawat gejala-gejala dari polio paralytic.
• Pasien-pasien yang pulih dari polio mungkin memerlukan terapi fisik, penunjang-penunjang tungkai, atau bahkan operasi orthopedic untuk memperbaiki fungsi fisik.

Pencegahan

• Sejarah dari vaksin polio adalah benar-benar sejarah sukses kedokteran. Ia masih belum selesai karena polio masih menyebabkan penyakit yang signifikan pada area-area yang kurang berkembang dari dunia seperti di India and Afrika.
• Selama paruh terakhir dari abad ke 19 dan kedalam paruh pertama dari abad ke 20, polio adalah epidemik global. Bahkan presiden masa depan Amerika, Franklin D. Roosevelt, mendapat polio paralytic pada tahun 1921. Presiden Franklin D. Roosevelt adalah cukup berpengaruh dalam meningkatkan keduanya kesadaran publik dan penelitian ilmiah yang berdedikasi pada pembasmian penyakit. Pada tahun 1938, setelah mendirikan National Foundation for Infantile Paralysis (March of Dimes), ada usaha yang signifikan untuk mengembangkan vaksin untuk mencegah polio. Ini membuahkan hasil pada tahun 1955 ketika Dr. Jonas Salk mengembangkan vaksin polio yang tidak diaktifkan yang dapat disuntikan atau injectable inactivated polio vaccine (IVP) yang segera didistribusikan dan disuntikan pada anak-anak diseluruh Amerika dan Kanada. Vaksin polio yang tidak diaktifkan sekarang ini telah ditingkatkan melalui waktu, namun sejak tahun 1999, ia telah menjadi bentuk dari vaksin polio yang direkomendasikan di negara-negara maju.
• Pada tahun 1961, vaksin oral virus yang hidup terhadap polio (OVP) dikembangkan oleh Albert Sabin yang menjadi tersedia dan digunakan secara luas dari tahun 1963 ke tahun 1999 di negara-negara maju dan pada saat ini di negara-negara berkembang. Vaksin oral virus ini masih direkomendasikan untuk mengontrol pandemik polio diseluruh dunia disebabkan oleh pemasukannya yang mudah (tidak ada jarum-jarum yang diperlukan).
• Kedua vaksin-vaksin telah dikembangkan untuk anak-anak karena mereka adalah kelompok yang umumnya nampak berada pada risiko yang paling tinggi. Bagaimanapun, vaksin oral (OVP) harus tidak diberikan pada anak-anak yang adalah immunodepressed karena mereka dapat mengembangkan vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP).
• Vaksin yang disuntikan yang paling baru adalah vaksin polio yang tidak diaktifkan yang ditingkatkan yang adalah lebih immunogenic (menghasilkan respon sistim imun yang kuat) daripada IVP sebelumnya dan digunakan di Amerika; ia tidak menyebabkan VAPP. Original OVP (juga diistilahkan tOVP) adalah vaksin oral trivalent (virus-virus polio tipe-tipe 1-3) namun menyebabkan respon imun yang dapat diukur pada hanya kira-kira 40%-50% dari rang-orang yang memperolehnya. Sayangnya, vaksin oral trivalent ini seringkali adalah tidak cukup cepat immunogenic untuk menahan pelemahan atau pengeluaran dari sitim pencernaan oleh diare kronis yang ada pada banyak pasien-pasien. OVP dimodifikasi pada tahun 2005 ke monovalent (hanya virus polio tipe 1) yang diistilahkan mOVP1. Perubahan ini menyebabkan vaksin menjadi tiga kali lebih immunogenic daripada original trivalent OVP dan menghasilkan respon imun pada lebih dari 80% dari orang-orang yang memperoleh vaksin oral ini. Vaksin oral yang lebih baru ini digunakan pada banyak negara-negara berkembang dimana tidak ada jarum-jarum atau personal yang terlatih tersedia dan dimana diare kronis lebih jauh mengurangi keefektifan dari original trivalent OVP. Monovalent OVP lain (contohnya, mOVP3, yang digunakan untuk perjangkitan-perjangkitan yang jarang dari polio tipe 3) adakalanya digunakan.
• Sekarang ini, empat dosis-dosis dari vaksin polio yang tidak diaktifkan atau inactivated polio vaccine (IPV) direkomendasikan untuk anak-anak ketika mereka berumur 2 bulan, 4 bulan, 6-18 bulan, dan akhirnya pada umur 4-6 tahun.
• Karena program-program vaksinasi, telah ada sangat sedikit kasus-kasus dari polio di negara-negara barat sejak tahun 1970an, dan meskipun program-program pembasmian sekarang ini diseluruh dunia terus menerus sukses, masih ada pekerjaan yang harus dilakukan untuk membasmi polio di negara-negara yang sedang berkembang.

Referensi:

• CDC. Poliovirus infections in four unvaccinated children–Minnesota, August-October 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Oct 21 2005;54(41):1053-5.
• Poliovirus. Pediatrics. Oct 2011;128(4):805-8.
• Heymann D, Aylward B. Polio will soon be history. Bull World Health Organ. Jan 2007;85(1):7-8
• AAP. Prevention of poliomyelitis: recommendations for use of only inactivated poliovirus vaccine for routine immunization. Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. Pediatrics. Dec 1999;104(6):1404-6.
• Conclusions and recommendations of the Advisory Committee on Poliomyelitis Eradication, November 2008. Wkly Epidemiol Rec. Jan 16 2009;84(3):17-28.
• Choudhury P, Thacker N, Gargano LM, Weiss PS, Vashishtha VM, Amladi T, et al. Attitudes and perceptions of private pediatricians regarding polio immunization in India. Vaccine. Oct 26 2011;29(46):8317-22.
• Resurgence of wild poliovirus types 1 and 3 in 15 African countries, January 2008-March 2009. Wkly Epidemiol Rec. Apr 17 2009;84(16):133-40.
• Stewardson AJ, Roberts JA, Beckett CL, Prime HT, Loh PS, Thorley BR, et al. Imported case of poliomyelitis, Melbourne, Australia, 2007. Emerg Infect Dis. Jan 2009;15(1):63-5.
• Cashman NR, Maselli R, Wollmann RL. Late denervation in patients with antecedent paralytic poliomyelitis. N Engl J Med. Jul 2 1987;317(1):7-12.
• Ferraz-Filho JR, dos Santos Torres U, de Oliveira EP, Souza AS. MRI findings in an infant with vaccine-associated paralytic poliomyelitis. Pediatr Radiol. Dec 2010;40 Suppl 1:S138-40.
• Choudhary A, Sharma S, Sankhyan N, Gulati S, Kalra V, Banerjee B, et al. Midbrain and spinal cord magnetic resonance imaging (MRI) changes in poliomyelitis. J Child Neurol. Apr 2010;25(4):497-9.
• Laguna R, Barrientos J. Total hip arthroplasty in paralytic dislocation from poliomyelitis. Orthopedics. Feb 2008;31(2):179.
• Lund ML, Lexell J. Perceived participation in life situations in persons with late effects of polio. J Rehabil Med. Aug 2008;40(8):659-64.
• McBean AM, Thoms ML, Albrecht P. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced-potency inactivated polio vaccines. Am J Epidemiol. Sep 1988;128(3):615-28.
• Weston WM, Klein NP. Kinrix: a new combination DTaP-IPV vaccine for children aged 4-6 years. Expert Rev Vaccines. Nov 2008;7(9):1309-20
• Jenkins PC, Modlin JF. Decision analysis in planning for a polio outbreak in the United States. Pediatrics. Aug 2006;118(2):611-8.
• Grassly NC, Wenger J, Durrani S, et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine: a case-control study. Lancet. Apr 21 2007;369(9570):1356-62.
• Aylward RB, Sutter RW, Heymann DL. Policy. OPV cessation–the final step to a “polio-free” world. Science. Oct 28 2005;310(5748):625-6.
• Lim JY, Kim KE, Choe G. Myotonic dystrophy mimicking postpolio syndrome in a polio survivor. Am J Phys Med Rehabil. Feb 2009;88(2):161-4.
• Prevots DR, Strebel PM. Poliomyelitis prevention in the United States: new recommendations for routine childhood vaccination place greater reliance on inactivated poliovirus vaccine. Pediatr Ann. Jun 1997;26(6):378-83.
• Sutter RW, Prevots DR, Cochi SL. Poliovirus vaccines. Progress toward global poliomyelitis eradication and changing routine immunization recommendations in the United States. Pediatr Clin North Am. Apr 2000;47(2):287-308.
• Bernier RH. Improved inactivated poliovirus vaccine: an update. Pediatr Infect Dis. May-Jun 1986;5(3):289-92.
• CDC. From the Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward poliomyelitis eradication–African Region, 1999-March 2000. JAMA. Oct 11 2000;284(14):1781-2.
• CDC. From the Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward poliomyelitis eradication–Eastern Mediterranean Region, 1998-October 1999. JAMA. Jan 12 2000;283(2):195-6.
• CDC. Progress toward poliomyelitis eradication–India, January 2004-May 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Jul 8 2005;54(26):655-9.
• Kew OM, Sutter RW, de Gourville EM, Dowdle WR, Pallansch MA. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication. Annu Rev Microbiol. 2005;59:587-635.
• Lahariya C, Pradhan SK. Prospects of eradicating poliomyelitis by 2007: compulsory vaccination may be a strategy. Indian J Pediatr. Jan 2007;74(1):61-3.

Artikel Terkait:

• Waspadai, Hasil Laboratorium Positif Belum Tentu Tifus
• Jangan Obati Hasil Laboratorium, Positif Palsu Tifus Pada Infeksi Virus dan DBD
• Deteksi Dini dan Tanda Bahaya DBD
• Demam Tifoid (Tifus), Manifestasi klinis dan Penanganannya
• Waspadai Ancaman Flu Singapura atau Infeksi Mulut Kaki Tangan
• Pink Eye Conjunctivitis, Si Mata Belekan Yang Tidak Perlu Antibiotik
• Cacar Air, Penyakit Virus Ringan Yang Ditakuti
• Mumps atau Penyakit Gondong, Manifestasi Klinis dan Penanganannya
• Manfaat dan Interpretasi Hasil Laboratorium Hematologi Pada Anak
• Fungsi dan Analisa Berbagai Pemeriksaan Laboratorium
• Inilah 15 Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Penyakit Berbahaya Pada Anak Yang Dapat dicegah dengan Imunisasi

• DEMAM TIFUS: Demam Tifoid (Tifus), Manifestasi klinis dan Penanganannya
• HEPATITIS A: Penanganan Terkini Hepatitis
• HEPATITIS A: Penanganan Terkini Hepatitis A
• HEPATITIS B: Penanganan Terkini Hepatitis B
• CAMPAK: Bercak Merah Saat Anak Demam, Tidak Selalu Campak
• CAMPAK: Benarkah Campak, Bercak Demam Saat Anak Demam ?
• RUBELA-CAMPAK: Kenali Penyakit Rubela atau Campak Jerman
• VARICELA- CACAR AIR: Cacar Air, Penyakit Virus Ringan Yang Ditakuti
• MUMPS-GONDONG: Mumps atau Penyakit Gondong, Manifestasi Klinis dan Penanganannya
• POLIO: Infeksi Polio, Manifestasi Klinis dan Penegakkan Diagnosis Terkini
• TETANUS: Penanganan Terkini Tetanus Pada Anak
• MENINGOKOKUS: Penanganan Terkini Infeksi Meningitis Meningokokus
• ROTAVIRUS-DIARE: Penyakit Diare Pada Anak
• INFEKSI OTAK-MENINGITIS: Penyakit Radang Selaput Otak Meningitis
• RUBELA: Penanganan Terkini Infeksi TORCH Saat Kehamilan
• RUBELA: Pennyakiy Rubela Kongenital
• RUBELA: Rubela Si Campak Jerman, Ringan Pada Anak Berbahaya Pada Ibu Hamil
• TUBERKULOSIS: Penanganan Terkini Tuberkulosis atau TB (TBC) Pada Anak
• FLU: 10 Mitos Tidak Benar: Penyebab FLU, Demam, Batuk dan Pilek.
• DBD: Demam Berdarah Dengue atau Bukan?
• MENINGITIS-INFKESI OTAK: Penanganan Terkini Radang Selaput Otak Meningitis
• FLU BABI: Flu Babi, Gejala dan Cara Membedakan Dengan Flu Biasa
• FLU BURUNG: Flu Burung, Deteksi Dini dan Penanganannya
• 100 Penyakit Pada Anak Yang Harus Diwaspadai

.

growupclinic.com

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :   http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae : @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035 We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved