Penanganan Terkini Kurang Energi Protein (KEP) Pada Anak

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Kurang Energi Protein (KEP) adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan atau kalori, serta sering disertai dengan kekurangan zat gizi lain. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)  mendefinisikan kekurangan gizi sebagai “ketidakseimbangan seluler antara pasokan nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh bagi mereka untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi tertentu.” Kurang Energi Protein (KEP) berlaku untuk sekelompok gangguan terkait yang termasuk marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor.

Marasmus berasal dari kata Yunani marasmos, yang berarti layu atau wasting. Marasmus melibatkan kurangnya asupan protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Para kwashiorkor istilah diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti “penyakit dari penyapihan.” Williams pertama kali digunakan istilah tahun 1933, dan mengacu pada asupan protein yang tidak memadai dengan wajar (energi) asupan kalori. Edema adalah karakteristik dari kwashiorkor tetapi tidak ada dalam marasmus.
Studi menunjukkan bahwa marasmus merupakan respon adaptif terhadap kelaparan, sedangkan kwashiorkor merupakan respon maladaptif kelaparan. Anak-anak dapat hadir dengan gambaran beragam marasmus dan kwashiorkor, dan anak-anak dapat hadir dengan bentuk ringan dari kekurangan gizi. Untuk alasan ini, disarankan Jelliffe protein-kalori panjang (energi) gizi buruk untuk menyertakan kedua entitas.

Meskipun kekurangan energi protein mempengaruhi hampir semua sistem organ, artikel ini terutama berfokus pada manifestasi kulit nya. Pasien dengan kekurangan energi protein juga mungkin memiliki kekurangan vitamin, asam lemak esensial, dan elemen, yang semuanya dapat menyebabkan dermatosis mereka.

KEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan  protein dan energi, dalam makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya. Disebut malnutrisi primer bila kejadian KEP akibat kekurangan asupan nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan dibidang gizi.Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah nutrisi seperti diatas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan/meningkatnya kehilangan nutrisi. Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD–3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut/”decompensated malnutrition”). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD, maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi  sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/compensated malnutrition).  Sehimgga pada KEP dapat terjadi : gangguan pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.

Patofisiologi

Secara umum, marasmus adalah asupan energi yang cukup untuk menyesuaikan kebutuhan tubuh. Akibatnya, tubuh menarik pada toko sendiri, sehingga kekurusan. Pada kwashiorkor, konsumsi karbohidrat yang memadai dan penurunan asupan protein utama untuk sintesis protein menurun visceral. Para hipoalbuminemia sehingga memberikan kontribusi untuk akumulasi cairan ekstravaskuler. Gangguan sintesis B-lipoprotein menghasilkan hati berlemak.

Kurang Energi Protein (KEP) juga melibatkan kurangnya asupan nutrisi penting. Tingkat serum rendah seng telah terlibat sebagai penyebab ulkus kulit pada banyak pasien. Dalam sebuah penelitian 1979 dari 42 anak-anak dengan marasmus, peneliti menemukan bahwa hanya mereka anak-anak dengan tingkat serum rendah ulserasi kulit seng dikembangkan. Tingkat serum seng berkorelasi erat dengan kehadiran edema, pengerdilan pertumbuhan, dan wasting yang parah. Klasik “mosaik kulit” dan “cat terkelupas” dari dermatosis kwashiorkor beruang kemiripan yang cukup besar terhadap perubahan kulit enteropathica acrodermatitis, dermatosis yang defisiensi seng.
Pada tahun 2007, Lin dkk menyatakan bahwa “penilaian calon asupan makanan dan gizi pada populasi anak-anak Malawi pada risiko kwashiorkor” ditemukan “tidak ada hubungan antara perkembangan kwashiorkor dan konsumsi makanan atau nutrisi.”

Epidemiologi

Kurang Energi Protein (KEP) adalah bentuk paling umum dari kekurangan gizi di antara pasien yang dirawat inap di Amerika Serikat. Sebanyak setengah dari semua pasien dirawat di rumah sakit memiliki kekurangan gizi pada tingkat tertentu. Dalam survei terbaru di rumah sakit anak-anak besar itu, prevalensi akut dan kronis kekurangan energi protein lebih dari satu setengah. Hal ini sangat banyak penyakit yang terjadi di Amerika abad 21, dan kasus pada anak 8-bulan di pinggiran kota Detroit, Mich, dilaporkan pada tahun 2010.

Dalam survei pada masyarakat berpenghasilan rendah wilayah di Amerika Serikat, 22-35% anak usia 2-6 tahun berada di bawah persentil 15 untuk berat badan. Survei lain menunjukkan bahwa 11% anak-anak di daerah berpenghasilan rendah memiliki tinggi badan-banding-usia pengukuran di bawah persentil ke-5. Pertumbuhan yang buruk terlihat pada 10% anak pada populasi pedesaan.

Pada tahun 2000, WHO memperkirakan bahwa anak-anak kurang gizi berjumlah 181.900.000 (32%) di negara berkembang. Selain itu, 149.600.000 diperkirakan anak-anak muda dari 5 tahun kekurangan gizi ketika diukur dalam hal berat untuk usia. Di selatan Asia Tengah dan timur Afrika, sekitar separuh anak-anak memiliki keterbelakangan pertumbuhan karena kekurangan energi protein. Angka ini adalah 5 kali prevalensi di dunia barat.

Sebuah studi cross-sectional dari remaja Palestina menemukan bahwa 55,66% dari anak laki-laki dan 64,81% anak perempuan memiliki asupan energi yang tidak memadai, dengan asupan protein tidak memadai dalam 15,07% dari anak laki-laki dan 43,08% anak perempuan. Uang saku harian yang direkomendasikan untuk mikronutrien disambut oleh kurang dari 80% dari subyek penelitian.

Sekitar 50% dari 10 juta kematian tiap tahun di negara berkembang terjadi karena kekurangan gizi pada anak-anak muda dari 5 tahun. Pada kwashiorkor, angka kematian cenderung menurun sebagai usia meningkat onset. Temuan Dermatologic tampil lebih signifikan dan lebih sering terjadi di antara berkulit gelap orang. Temuan ini mungkin dijelaskan dengan prevalensi yang lebih besar dan tingkat keparahan peningkatan protein energi malnutrisi di negara berkembang dan tidak perbedaan dalam kerentanan rasial.

Marasmus paling sering terjadi pada anak berusia kurang dari 5 tahun. Periode ini ditandai dengan kebutuhan energi meningkat dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus dan bakteri. Menyapih (penghentian ASI dan dimulainya MPASI) terjadi selama periode berisiko tinggi. Menyapih sering diperrimit oleh faktor geografi, ekonomi kesehatan, kesehatan masyarakat, budaya, dan pola diet.

Hal ini dapat efektif bila diperkenalkan makanan memberikan nutrisi yang tidak memadai, ketika makanan dan air yang terkontaminasi, ketika akses ke perawatan kesehatan tidak memadai, dan / atau ketika pasien tidak dapat mengakses atau membeli makanan yang tepat.

Manifestasi Klinis

Rendahnya asupan kalori atau ketidakmampuan untuk menyerap kalori adalah faktor utama terjadinya kwashiorkor. Berbagai sindrom dapat dikaitkan dengan kwashiorkor. Pada anak-anak, temuan dari kenaikan berat badan yang buruk atau penurunan berat badan, memperlambat pertumbuhan linier, dan perubahan perilaku, seperti mudah tersinggung, apatis, penurunan respon sosial, kecemasan, dan defisit perhatian mungkin menunjukkan kekurangan energi protein. Secara khusus, anak apatis ketika tidak terganggu tetapi mudah marah jika diangkat. Kwashiorkor khas mempengaruhi anak-anak yang sedang disapih. Gejalanya termasuk diare dan perubahan psikomotor.

Pada penderita dewasa umumnya kehilangan berat badan, meskipun, dalam beberapa kasus, edema dapat menutupi penurunan berat badan. Pasien mungkin menggambarkan kelesuan, kelelahan mudah, dan sensasi dingin. Penurunan global fungsi sistem hadir.
Pasien dengan kekurangan energi protein juga dapat hadir dengan luka nonhealing. Ini mungkin menandakan proses katabolik yang memerlukan intervensi gizi.

Lewandowski dkk melaporkan kwashiorkor dan acrodermatitis enteropathica seperti letusan setelah prosedur bypass lambung distal bedah. Kwashiorkor dilaporkan dalam penyajian bayi dengan diare dan dermatitis, akibat penyakit Crohn kekanak-kanakan. Diare dan dermatitis membaik dalam 2 minggu dengan pengobatan.
Seorang anak 3-tahun dengan hidup bersama dan penyakit celiac Hartnup yang mengakibatkan kwashiorkor, anemia, hepatitis, hypoalbuminia, angular cheilitis, glositis, alopecia konjungtivitis dan menyebar, kulit eritematosa, deskuamasi, erosi, dan menyebar hiperpigmentasi dilaporkan oleh Sander dkk pada tahun 2009 dengan suplementasi gizi yang tepat

Pemeriksaan Fisik

Pada marasmus, anak kurus muncul dengan ditandai hilangnya lemak subkutan dan pengecilan otot. Kulit adalah xerotik, keriput, dan longgar. Monyet fasies sekunder hilangnya bantalan lemak bukal adalah karakteristik dari gangguan ini. Marasmus mungkin tidak memiliki dermatosis klinis. Namun, temuan tidak konsisten termasuk kulit halus, rambut rapuh, alopesia, pertumbuhan terganggu, dan fissuring pada kuku. Dalam kekurangan energi protein, rambut lebih berada dalam fase (istirahat) telogen dari dalam fase (aktif) anagen, kebalikan dari normal. Kadang-kadang, seperti pada anoreksia nervosa, ditandai pertumbuhan rambut lanugo dicatat.

Kwashiorkor biasanya menyajikan dengan gagal tumbuh, edema, fasies bulan, perut bengkak (perut buncit), dan hati berlemak. Saat ini, perubahan kulit merupakan karakteristik dan kemajuan selama beberapa hari. Kulit menjadi gelap, kering, dan kemudian membagi terbuka ketika ditarik, mengungkapkan daerah pucat antara celah-celah (yaitu, gila trotoar dermatosis, kulit enamel cat). Fitur ini terlihat terutama di daerah yang tekanan. Berbeda dengan pellagra, perubahan ini jarang terjadi pada kulit yang terkena sinar matahari.

Depigmentasi rambut menyebabkannya menjadi kuning kemerahan menjadi putih. Rambut keriting menjadi diluruskan. Jika periode gizi buruk diselingi dengan gizi yang baik, bolak band rambut pucat dan gelap, masing-masing, yang disebut tanda bendera, mungkin terjadi. Juga, rambut menjadi kering, kusam, jarang, dan rapuh, mereka bisa ditarik keluar dengan mudah. Resesi Temporal dan rambut rontok dari belakang kepala terjadi, kedua kemungkinan untuk menekan ketika anak berbaring. Dalam beberapa kasus, kehilangan rambut dapat menjadi ekstrim. Rambut juga bisa menjadi lebih lembut dan lebih halus dan terlihat sulit diatur. Bulu mata dapat mengalami perubahan yang sama, memiliki penampilan sapu disebut.

Lempeng kuku yang tipis dan lembut dan dapat pecah-pecah atau bergerigi. Atrofi papila di lidah, sudut stomatitis, xerophthalmia, dan cheilosis dapat terjadi.
Penyakit radang usus, seperti penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, juga dapat menghasilkan manifestasi kulit sekunder kekurangan gizi.

Defisiensi vitamin C biasanya timbul manifestasi sebagai perdarahan perifollicular, petechiae, perdarahan gingiva, dan perdarahan sempalan, selain hemarthroses dan perdarahan subperiosteal. Anemia bisa terjadi, dan penyembuhan luka mungkin terganggu. Kekurangan niacin klinis bermanifestasi sebagai pellagra yaitu, dermatitis, demensia, diare dalam kasus-kasus lanjutan. Dermatitis memanifestasikan di daerah terkena sinar matahari, termasuk punggung, leher (kalung Casal), wajah, dan dorsum tangan  (pellagra) awalnya sebagai eritema menyakitkan dan gatal. Selanjutnya, vesikel dan bula dapat mengembangkan dan meletus, menciptakan berkulit, lesi bersisik. Akhirnya, kulit menjadi kasar dan ditutupi oleh sisik gelap dan remah. Demarkasi mencolok dari daerah yang terkena dampak dari kulit normal dicatat.

Kekurangan energi protein juga dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan calciphylaxis, sebuah vasculopathy kapal kecil yang melibatkan kalsifikasi mural dengan proliferasi intimal, fibrosis, dan trombosis. Akibatnya, iskemia dan nekrosis kulit terjadi. Jaringan lain terpengaruh termasuk lemak subkutan, organ viseral, dan otot rangka.
Sebuah studi oleh Harima dkk melaporkan tentang efek makanan ringan malam pada pasien yang menerima kemoterapi untuk karsinoma hepatoseluler.

Penyebab

Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari gizi buruk adalah asupan makanan tidak memadai. Prasekolah anak usia di negara berkembang sering beresiko untuk gizi buruk karena ketergantungan mereka pada orang lain untuk makanan, peningkatan kebutuhan protein dan energi, sistem kekebalan tubuh belum matang menyebabkan kerentanan lebih besar terhadap infeksi, dan paparan kondisi nonhygienic.

Faktor lain yang signifikan adalah tidak efektif menyapih sekunder ketidaktahuan, kebersihan yang buruk, faktor ekonomi, dan faktor budaya. Prognosis lebih buruk bila kekurangan energi protein terjadi dengan infeksi HIV. Infeksi saluran pencernaan dapat dan sering endapan klinis kekurangan energi protein karena diare yang berhubungan, anoreksia, muntah, peningkatan kebutuhan metabolik, dan penurunan penyerapan usus. Infeksi parasit memainkan peran utama di banyak bagian dunia.

Di negara maju, asupan makanan tidak memadai adalah penyebab yang kurang umum dari gizi buruk, kekurangan energi protein lebih sering disebabkan oleh penurunan penyerapan atau metabolisme abnormal. Dengan demikian, di negara maju, penyakit, seperti cystic fibrosis, gagal ginjal kronis, keganasan masa kanak-kanak, penyakit jantung bawaan, dan penyakit neuromuskuler, berkontribusi kekurangan gizi. Fad diet, manajemen yang tidak tepat alergi makanan, dan penyakit kejiwaan, seperti anoreksia nervosa, juga dapat menyebabkan parah kekurangan energi protein.

Populasi di kedua fasilitas perawatan akut dan jangka panjang beresiko untuk penurunan berat badan yang signifikan secara klinis paksa (IWL) yang dapat mengakibatkan kekurangan energi protein. IWL didefinisikan sebagai hilangnya 4,5 kg atau lebih besar dari 5% dari berat badan yang biasa selama periode 6-12 bulan. Kekurangan energi protein terjadi ketika penurunan berat badan lebih besar dari 10% dari berat badan normal terjadi.

Orang-orang tua sering mengalami kekurangan gizi, penyebab umum yang meliputi nafsu makan berkurang, ketergantungan pada bantuan untuk makan, gangguan kognisi dan / atau komunikasi, posisi yang buruk, penyakit akut yang sering dengan kerugian gastrointestinal, obat-obat yang penurunan nafsu makan atau meningkatkan kerugian gizi, polifarmasi, penurunan rasa haus respon, penurunan kemampuan berkonsentrasi urin, restriksi cairan disengaja karena takut inkontinensia atau tersedak jika dysphagic, faktor psikososial seperti isolasi dan depresi, monoton diet, lebih tinggi persyaratan kepadatan nutrisi, dan tuntutan lainnya dari usia, penyakit, dan penyakit pada tubuh.

Secara klinis KEP terdapat  dalam 3 tipe yaitu :

• Kwashiorkor, ditandai dengan : edema, yang dapat terjadi di seluruh tubuh, wajah sembab    dan membulat, mata sayu, rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut    dan rontok, cengeng, rewel dan apatis, pembesaran hati, otot mengecil (hipotrofi), bercak    merah ke coklatan di kulit dan mudah terkelupas (crazy pavement dermatosis), sering disertai penyakit infeksi terutama akut, diare dan anemia.
• Marasmus, ditandai dengan : sangat kurus, tampak tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput, jaringan lemak sumkutan minimal/tidak ada, perut cekung, iga gambang, sering disertai penyakit infeksi dan diare.
• Marasmus kwashiorkor, campuran gejala klinis kwashiorkor dan marasmus.

DIAGNOSIS

• Klinik : anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang pernah diderita) dan pemeriksaan fisik (tanda-tanda malnutrisi dan berbagai defisiensi vitamin)
• Laboratorik : terutama Hb, albumin, serum ferritin
• Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan)
• Analisis diet dan pertumbuhan Riwayat  diet rinci, pengukuran pertumbuhan, indeks massa tubuh (BMI), dan pemeriksaan fisik lengkap ditunjukkan. Tindakan pengukuran tinggi badan-banding-usia atau berat badan-untuk-tinggi pengukuran kurang dari 95% dan 90% dari yang diharapkan atau lebih besar dari 2 standar deviasi di bawah rata-rata untuk usia. Pada anak yang lebih dari 2 tahun, pertumbuhan kurang dari 5 cm / th juga dapat menjadi indikasi defisiensi.

Klasifikasi :

• KEP ringan   : > 80-90% BB  ideal terhadap TB (WHO-CD
• KEP sedang : > 70-80% BB  ideal terhadap TB (WHO-CDC)
• KEP berat : £ 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

Pemeriksaan Laboratorium WHO merekomendasikan tes laboratorium berikut:

• Glukosa darah
• Pemeriksaan Pap darah dengan mikroskop atau pengujian deteksi langsung
• Hemoglobin
• PemeriksaanUrine pemeriksaan dan kultur
• Pemeriksaan tinja dengan mikroskop untuk telur dan parasit
• Serum albumin
• Tes HIV (Tes ini harus disertai dengan konseling orang tua anak, dan kerahasiaan harus dipelihara.)
• Elektrolit

Hasil

• Temuan yang signifikan dalam kwashiorkor meliputi hipoalbuminemia (10-25 g / L), hypoproteinemia (transferin, asam amino esensial, lipoprotein), dan hipoglikemia.
• Plasma kortisol dan kadar hormon pertumbuhan yang tinggi, tetapi sekresi insulin dan tingkat pertumbuhan insulin faktor yang menurun.
• Persentase cairan tubuh dan air ekstraseluler meningkat. Elektrolit, terutama kalium dan magnesium, yang habis.
• Tingkat beberapa enzim (termasuk laktosa) yang menurun, dan tingkat lipid beredar (terutama kolesterol) yang rendah.
• Ketonuria terjadi, dan kekurangan energi protein dapat menyebabkan penurunan ekskresi urea karena asupan protein menurun. Dalam kedua kwashiorkor dan marasmus, anemia defisiensi besi dan asidosis metabolik yang hadir.
• Ekskresi hidroksiprolin berkurang, mencerminkan terhambatnya pertumbuhan dan penyembuhan luka.
• Kemih meningkat 3-methylhistidine adalah refleksi dari kerusakan otot dan dapat dilihat di marasmus.
• Malnutrisi juga menyebabkan imunosupresi, yang dapat menyebabkan hasil negatif palsu tuberkulin kulit tes dan kegagalan berikutnya untuk secara akurat menilai untuk TB.
• Biopsi kulit dan analisis rambut dapat dilakukan

DIAGNOSA BANDING

Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor maupun marasmik-kwashiorkor perlu dibedakan dengan :

• Sindroma nefrotik
• Sirosis hepatis
• Payah jantung kongestif
• Pellagra infantil
• Actinic Prurigo

PENATALAKSANAAN

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama (diutamakan penanganan kegawatan)

• Penanganan hipoglikemi
• Penanganan hipotermi
• Penanganan dehidrasi
• Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
• Pengobatan infeksi
• Pemberian makanan
• Fasilitasi tumbuh kejar
• Koreksi defisiensi nutrisi mikro
• Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental
• Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

Perawatan Medis

• Pada anak dan orang dewasa, langkah pertama dalam pengobatan kekurangan energi protein (KEP) adalah untuk mengoreksi kelainan cairan dan elektrolit dan untuk mengobati setiap infeksi. Kelainan elektrolit yang paling umum adalah hipokalemia, hipokalsemia, hypophosphatemia, dan hypomagnesemia.
• Pemberian makronutrien harus dimulai dalam waktu 48 jam di bawah pengawasan spesialis gizi.
• Sebuah  studi double-blind dari 8 anak dengan kwashiorkor dan ulserasi kulit menemukan bahwa pasta seng topikal lebih efektif dibandingkan plasebo dalam bidang penyembuhan kerusakan kulit. Suplemen seng oral juga ditemukan efektif.
  Langkah kedua dalam pengobatan kekurangan energi protein (yang mungkin tertunda 24-48 jam pada anak) adalah menyediakan macronutrients dengan terapi diet.
• Susu formula berbahan dasar adalah pengobatan pilihan. Pada awal pengobatan diet, pasien harus diberi makan ad libitum. Setelah 1 minggu, harga asupan harus mendekati 175 kkal / kg dan 4 g / kg protein untuk anak-anak dan 60 kkal / kg dan 2 g / kg protein untuk orang dewasa. Sebuah multivitamin setiap hari juga harus ditambahkan.

Pengobatan penyakit penyerta

• Defisiensi vitamin A Bila ada kelainan di mata, berikan vitamin A oral pada hari ke 1, 2 dan 14 atau sebelum keluar rumah sakit bila terjadi memburuknya keadaan klinis diberikan vit. A dengan dosis :

1. umur > 1 tahun               : 200.000 SI/kali
2. umur 6 – 12 bulan          : 100.000 SI/kali
3. umur 0 – 5 bulan            :   50.000 SI/kali

• Bila ada ulkus dimata diberikan : Tetes mata khloramfenikol atau salep mata tetrasiklin, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari, Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali
• Dermatosis Dermatosis ditandai adanya : hipo/hiperpigmentasi, deskwamasi (kulit  mengelupas), lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara lain oleh Candida. Tatalaksana :

1. kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit
2. beri salep atau krim (Zn dengan minyak kastor)
3. usahakan agar daerah perineum tetap kering
4. umumnya terdapat defisiensi seng (Zn) : beri preparat Zn peroral

• Parasit/cacing Beri Mebendasol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antihelmintik lain.
• Diare berkepanjangan Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri : Metronidasol 7.5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.
• Tuberkulosis Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan Ro-foto toraks. Bila positip atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan TB.

Tindakan kegawatan

• Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan  keduanya secara klinis saja. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena, sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap terjadinya overhidrasi. Pedoman pemberian cairan :

1. Berikan larutan Dekstrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan Ringer dengan kadar dekstrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.
2. Evaluasi setelah 1 jam :
3. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernapasan) dan status hidrasi ® syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian Resomal/pengganti, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam, selanjutnya mulai berikan formula khusus (F-75/pengganti).
4. Bila tidak ada perbaikan klinis ® anak menderita syok septik. Dalam hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulailah pemberian formula (F-75/pengganti)

• Anemia berat Transfusi darah diperlukan bila : Hb < 4 g/dl atau Hb 4-6 g/dl disertai distress pernapasan atau tanda gagal jantung. Transfusi darah : Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam. Bila ada tanda gagal jantung, gunakan ’packed red cells’ untuk transfusi dengan jumlah yang sama. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai. Perhatikan adanya reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak dengan distres napas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan diulangi pemberian darah.

Konsultasi

• Konsultasi Setiap pasien pada risiko kekurangan gizi harus dirujuk ke ahli diet atau profesional gizi lainnya untuk penilaian gizi lengkap dan konseling diet.
• Arahan subspesialisasi lain harus dipertimbangkan jika temuan dari evaluasi awal menunjukkan bahwa penyebab mendasarnya bukan asupan gizi yang buruk.
• Jika tanda-tanda menunjukkan malabsorpsi, pencernaan harus dikonsultasikan.
• Selanjutnya, pada kasus pediatrik, seorang dokter anak, sebaiknya satu dengan pengalaman dalam pengelolaan kekurangan energi protein (KEP), harus mengawasi perawatan pasien.
• Setiap pasien dengan kelainan laboratorium yang signifikan, seperti dibahas di atas, dapat mengambil manfaat dari konsultasi dengan subspesialisasi yang sesuai (misalnya, endokrinologi, hematologi).
• Anak-anak dengan gizi buruk sekunder untuk asupan yang tidak memadai dan / atau kelalaian harus dirujuk ke lembaga sosial yang tepat untuk membantu keluarga dalam mendapatkan sumber daya dan menyediakan perawatan berkelanjutan bagi anak.

DAFTAR PUSTAKA

• Alleyne G.A.O., Hay R.W., Picau D.I., Stanfield J.P., White head R.G., 1977.  The ecology and pathogenesis of protein–energic malnutrition. Dalam : Alleyne GAO, Hay RW, Picau DI et al, eds. Protein–energy malnutrition. London : Edward Arnold Ltd, 8-24.
• Baker SS, 1997. Protein Energy Malnutrition in The hospitalized Pediatric Patient.   In : (Walker WA, Watkins JP, eds). Nutrition in Pediatrics : Basic Science and Clinical Applications, 2^nd ed : BC.Decker Inc. Publisher;  London , 162-168.
• Barness L.A., Curran J.S., 1996. Nutrition. Dalam : Berhman R.E., Kligman R.M., Jenson H.B., eds. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke lima belas. Philadelphia : W.B. Saunders Co, 141-161.
• Onis M de, Monteiro C, Clugston G. The worldwide magnitude of protein-energy malnutrition: an overview from the WHO Global Database on Child Growth. Bulletin of the World Health Organization. 1993;71(6).
• Lin CA, Boslaugh S, Ciliberto HM, et al. A prospective assessment of food and nutrient intake in a population of Malawian children at risk for kwashiorkor. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Apr 2007;44(4):487-93.
• Tierney EP, Sage RJ, Shwayder T. Kwashiorkor from a severe dietary restriction in an 8-month infant in suburban Detroit, Michigan: case report and review of the literature. Int J Dermatol. May 2010;49(5):500-6.
• World Health Organization, Dept of Nutrition for Health and Development. Nutrition for health and development: a global agenda for combating malnutrition. World Health Organization. Available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_NHD_00.6.pdf.
• Jildeh C, Papandreou C, Abu Mourad T, et al. Assessing the Nutritional Status of Palestinian Adolescents from East Jerusalem: a School-based Study 2002-03. J Trop Pediatr. Jul 31 2010;
• Jen M, Yan AC. Syndromes associated with nutritional deficiency and excess. Clin Dermatol. Nov-Dec 2010;28(6):669-85.
• Lewandowski H, Breen TL, Huang EY. Kwashiorkor and an acrodermatitis enteropathica-like eruption after a distal gastric bypass surgical procedure. Endocr Pract. May-Jun 2007;13(3):277-82
• Al-Mubarak L, Al-Khenaizan S, Al Goufi T. Cutaneous presentation of kwashiorkor due to infantile Crohn’s disease. Eur J Pediatr. Jan 2010;169(1):117-9.
• Sander CS, Hertecant J, Abdulrazzaq YM, Berger TG. Severe exfoliative erythema of malnutrition in a child with coexisting coeliac and Hartnup’s disease. Clin Exp Dermatol. Mar 2009;34(2):178-82.
• Tavarela Veloso F. Review article: skin complications associated with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. Oct 2004;20 Suppl 4:50-3.
• Harima Y, Yamasaki T, Hamabe S, et al. Effect of a late evening snack using branched-chain amino acid-enriched nutrients in patients undergoing hepatic arterial infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma. Hepatol Res. Jun 2010;40(6):574-84.
• Thavaraj V, Sesikeran B. Histopathological changes in skin of children with clinical protein energy malnutrition before and after recovery. J Trop Pediatr. Jun 1989;35(3):105-8.
• McKenzie CA, Wakamatsu K, Hanchard NA, Forrester T, Ito S. Childhood malnutrition is associated with a reduction in the total melanin content of scalp hair. Br J Nutr. Jul 2007;98(1):159-64.
• Chung SH, Stenvinkel P, Lindholm B, Avesani CM. Identifying and managing malnutrition stemming from different causes. Perit Dial Int. Jun 2007;27 Suppl 2:S239-44.
• US Department of Health and Human Services, US Department of Agriculture. Dietary guidelines for Americans, 2005. National Guideline Clearinghouse. 2005.
• Balint JP. Physical findings in nutritional deficiencies. Pediatr Clin North Am. Feb 1998;45(1):245-60.
• Beers MH, Berkow R, eds. Nutritional Disorders: Malnutrition. In: The Merck Manual. 17^th ed. Merck; 1999:28-32.
• Collins N. Protein-energy malnutrition and involuntary weight loss: nutritional and pharmacological strategies to enhance wound healing. Expert Opin Pharmacother. Jul 2003;4(7):1121-40.
• Constans T, Alix E, Dardaine V. [Protein-energy malnutrition. Diagnostic methods and epidemiology]. Presse Med. Dec 16 2000;29(39):2171-6.
• Delahoussaye AR, Jorizzo JL. Cutaneous manifestations of nutritional disorders. Dermatol Clin. Jul 1989;7(3):559-70.
• Glaser, KL. Pediatrics: Malnutrition. Medstudents. Available at http://www.medstudents.com.br/pedia/pedia1.htm.
• Golden MHN. Severe malnutrition. In: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA, eds. Oxford Textbook of Medicine. 3^rd ed. 1996:1278-96.
• Goskowicz M, Eichenfield LF. Cutaneous findings of nutritional deficiencies in children. Curr Opin Pediatr. Aug 1993;5(4):441-5.
• Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. Dermatologic signs in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Dermatol. Oct 1987;123(10):1386-90.
• Hendricks KM, Duggan C, Gallagher L, et al. Malnutrition in hospitalized pediatric patients. Current prevalence. Arch Pediatr Adolesc Med. Oct 1995;149(10):1118-22.
• Jilcott SB, Masso KL, Ickes SB, Myhre SD, Myhre JA. Surviving but not quite thriving: anthropometric survey of children aged 6 to 59 months in a rural Western Uganda district. J Am Diet Assoc. Nov 2007;107(11):1983-8.
• Kuhl J, Davis MD, Kalaaji AN, Kamath PS, Hand JL, Peine CJ. Skin signs as the presenting manifestation of severe nutritional deficiency: report of 2 cases. Arch Dermatol. May 2004;140(5):521-4.
• McLaren DS. Skin in protein energy malnutrition. Arch Dermatol. Dec 1987;123(12):1674-1676a.
• Miller SJ. Nutritional deficiency and the skin. J Am Acad Dermatol. Jul 1989;21(1):1-30.
• Pelly TF, Santillan CF, Gilman RH, et al. Tuberculosis skin testing, anergy and protein malnutrition in Peru. Int J Tuberc Lung Dis. Sep 2005;9(9):977-84.
• Prendiville JS, Manfredi LN. Skin signs of nutritional disorders. Semin Dermatol. Mar 1992;11(1):88-97.
• Rabinowitz SS, Gehri M, Stettler N, Di Paolo ER. Marasmus. eMedicine from WebMD [serial online]. May 20, 2009;Available at http://emedicine.medscape.com/article/984496-overview.
• Ryan AS, Goldsmith LA. Nutrition and the skin. Clin Dermatol. Jul-Aug 1996;14(4):389-406.
• Schneider JB, Norman RA. Cutaneous manifestations of endocrine-metabolic disease and nutritional deficiency in the elderly. Dermatol Clin. Jan 2004;22(1):23-31, vi.
• Shah S, Kannikeswaran N, Kamat D. A rash. Clin Pediatr (Phila). Sep 2007;46(7):650-4.
• Shashidhar HR, Grigsby DG. Malnutrition. eMedicine from WebMD [serial online]. April 9, 2009;Available at http://emedicine.medscape.com/article/985140-overview.
• Soni BP, McLaren DS, Sherertz EF. Skin lesions in nutritional, metabolic and heritable disorders: cutaneous changes in nutritional disease. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol 2. 1999:1725-37.
• Wilmer WA, Magro CM. Calciphylaxis: emerging concepts in prevention, diagnosis, and treatment. Semin Dial. May-Jun 2002;15(3):172-86
• Colon RF, 1993. Clinical and laboratory assesssment of the malnourished child. In : Suskind RM, Suskind LL eds. Textbook of pediatric nutrition, 2^nd ed. Raven Press  Ltd ; New York : 191-205.
• Farthing MJG, Keusen GT, 1985. In : Arneil GC, Metcoff J, eds. Pediatric Nutrition 1^st ed. Butterworths. London : 194-218.
• Golden M.H.N., 2001. Severe malnutrition.  Dalam : (Golden MHN ed). Childhood Malnutrition : Its consequences and management. What is the etiology of kuashiorkor? Surakarta : Joint symposium between Departement  of Nutrition & Departement of Paediatrics Faculty of Medicine, Sebelas Maret University and the Centre for Human Nutrition, University of Sheffielob UK, 1278-1296.
• Krause MV, Mohan LK, 1996. Nutritional deficiency disease. In : Krause MV, Mahan LK, eds. Food, nutrition, and diet therapy. 9^th ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia : 387-420.
• Lees MH, et al, 1965. Relative hypermetabolism in infants with congenital heart disease and undernutrition. Pediatrics 36 : 183-91.
• Mc Laren Ds, 1991. Nutritional Assessment and Survellance. In : (Mc Laren et. al. eds). Text Book of Paediatric Nutrition 3^rd ed. Churchill Livingstone.  Edinburgh : 309-317.
• Puone T, Sanders D, Chopra M , 2001. Evaluating the Clinical Management of Severely Malnourished Children. A Study of Two Rural District Hospital.  Afr Med J 22 : 137-141.
• Wixted, D. Clinical Nutrition Management. http://www.kabc.org/nutrit 2.htm
• World Health Organization, 1983. Measuring in nutritional status : guidelines for assessing the nutritional impact of supplementary feeding programmes for vulnerable groups. Geneva.

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved