Penanganan Terkini Infeksi Sitomegalovirus

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Sitomegalovirus adalah virus yang masuk kedalam famili grup Herpesviridae: pada tubuh manusia, virus ini umumnya diketahui sebagai virus herpes manusia 5.Sitomegalovirus masuk kedalam subfamili Betaherpesvirinae dari Herpesviridae, yang juga termasuk virus Roseola, juga diketahui sebagai virus herpes manusia 6. Alphaherpesvirinae berisi virus herpes simplex tipe 1 dan 2, dan virus varicella-zoster (yang menyebabkan cacar air). Virus Epstein-Barr masuk kedalam subfamili Gammaherpesvirinae. Virus herpes berbagi kemampuan karakteristik tersembunyi pada tubuh melalui periode yang panjang.

Cytomegalovirus (CMV) adalah virus DNA beruntai ganda dan merupakan anggota dari keluarga Herpesviridae. Anggota keluarga lainnya termasuk herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1 atau HHV-1) dan herpes simplex virus tipe 2 (HSV-2 atau HHV-2), varicella zoster virus (VZV), virus herpes manusia (HHV) -6 , HHV-7, dan HHV-8. CMV saham banyak atribut dengan virus herpes lainnya, termasuk genom, struktur virion, dan kemampuan untuk menyebabkan infeksi laten dan gigih. CMV memiliki genom terbesar dari virus herpes. Replikasi dapat dikategorikan ke dalam pernyataan langsung awal, gen tertunda awal, dan akhir berdasarkan waktu sintesis setelah terinfeksi. DNA direplikasi oleh kalangan bergulir. Manusia CMV hanya tumbuh di sel manusia dan ulangan terbaik di fibroblast manusia.

Sekitar 60% dari penduduk AS telah terkena CMV, dengan prevalensi lebih dari 90% pada kelompok berisiko tinggi (misalnya, homoseksual laki-laki).  Usia yang berlaku infeksi bervariasi. Di seluruh dunia. Di negara berkembang, sebagian besar infeksi yang diperoleh selama masa kanak-kanak, sedangkan, di negara maju, hingga 50% dari orang dewasa muda CMV seronegatif.

CMV biasanya menyebabkan infeksi tanpa gejala; sesudahnya, tetap laten sepanjang hidup dan dapat mengaktifkan. Infeksi didefinisikan sebagai isolasi CMV, protein virus, atau asam nukleat dari setiap sampel jaringan atau cairan tubuh. Pada individu imunokompeten, penyakit gejala biasanya bermanifestasi sebagai sindrom mononukleosis, yang pertama kali dijelaskan pada orang dewasa pada tahun 1965.

Signifikan secara klinis penyakit CMV (reaktivasi infeksi laten sebelumnya atau infeksi baru diperoleh) sering terjadi pada pasien immunocompromised oleh infeksi HIV, solid-organ transplantasi, atau transplantasi sumsum tulang, serta pada mereka steroid dosis tinggi menerima, antagonis nekrosis tumor, atau lain immunosuppressing obat untuk kondisi seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), rheumatoid arthritis, penyakit Crohn, atau psoriasis, antara lain. Pada pasien koinfeksi dengan HIV, infeksi CMV menyebabkan pengembangan menjadi AIDS dan akhirnya kematian, bahkan pada mereka yang menerima terapi antiretroviral (ART)

Gejala penyakit CMV pada individu immunocompromised dapat mempengaruhi hampir setiap organ tubuh, mengakibatkan demam yang tidak diketahui, pneumonia, hepatitis, ensefalitis, myelitis, kolitis, uveitis, retinitis, dan neuropati. Individu pada peningkatan risiko untuk infeksi CMV termasuk orang yang menghadiri atau bekerja di pusat penitipan anak, pasien yang menjalani transfusi darah, orang yang memiliki banyak pasangan seks, dan penerima organ CMV tidak cocok atau transplantasi sumsum tulang.
CMV ditularkan dari orang ke orang melalui kontak dekat dengan individu yang mengeluarkan virus. Hal ini dapat menyebar melalui plasenta, transfusi darah, transplantasi organ, dan ASI. Hal ini juga dapat menyebar melalui transmisi seksual.
Di Amerika Serikat transmisi, CMV bawaan dari ibu dengan infeksi akut selama kehamilan merupakan penyebab signifikan kelainan neurologis dan tuli pada sekitar 8000 bayi baru lahir per tahun.

Strain genetika berbeda beberapa CMV ada. Perbedaan genotipe mungkin berhubungan dengan perbedaan virulensi. Infeksi dengan lebih dari satu strain CMV yang mungkin dan telah diamati pada penerima transplantasi organ. Infeksi Dual penjelasan yang mungkin untuk infeksi CMV kongenital pada anak-seropositif CMV ibu.

Patofisiologi

CMV adalah virus litik yang menyebabkan efek sitopatik in vitro dan in vivo. Ciri patologis infeksi CMV adalah sel diperbesar dengan badan inklusi virus. Sel yang menunjukkan cytomegaly juga terlihat pada infeksi yang disebabkan oleh Betaherpesvirinae lainnya. Gambaran mikroskopis diberikan kepada sel-sel ini adalah yang paling sering “mata burung hantu,” yang digambarkan pada gambar di bawah. Meskipun dianggap diagnostik, temuan histologis tersebut dapat menjadi minimal atau tidak ada di organ yang terinfeksi. Hematoksilin Eosin-paru bagian bernoda menampilkan khas burung hantu-mata inklusi (480X). Courtesy dari Danny L Wiedbrauk, PhD, Scientific Director, Virology & Biology Molecular, Warde Medical Laboratory, Ann Arbor, Michigan. Ketika tuan rumah terinfeksi, DNA CMV dapat dideteksi dengan polymerase chain reaction (PCR) dalam semua garis keturunan sel yang berbeda dan sistem organ dalam tubuh. Setelah infeksi awal, CMV menginfeksi sel epitel dari kelenjar saliva, mengakibatkan infeksi persisten dan pelepasan virus. Infeksi pada sistem genitourinari menyebabkan viruria secara klinis tidak penting. Meskipun replikasi virus yang sedang berlangsung di ginjal, disfungsi ginjal jarang terjadi kecuali pada penerima transplantasi ginjal, dimana CMV berhubungan dengan kasus yang jarang glomerulopathy dan penolakan korupsi mungkin.

Imunologi

• Infeksi CMV primer didefinisikan sebagai infeksi pada individu yang sebelumnya seronegatif CMV. Pada pasien ini, CMV imunoglobulin M (IgM) antibodi dapat ditemukan sedini 4-7 minggu setelah infeksi awal dan dapat bertahan selama 16 -20 minggu. Sebagian besar antibodi penetralisir diarahkan melawan GB glikoprotein amplop.
• Penelitian telah menunjukkan bahwa lebih dari 50% aktivitas penetralan dalam serum penyembuhan disebabkan GB glikoprotein. Namun, protein tegument virion seperti pp150,, pp28 pp65 dan membangkitkan tanggapan antibodi yang kuat dan tahan lama.
  CMV adalah virus imunomodulator dan dapat memperburuk mendasari gangguan kekebalan (misalnya SLE).
• CMV DNAemia dan viruria biasanya ditemukan pada wanita sehat seropositif CMV. Imunitas alami yang diperoleh dengan virus tampaknya tidak mencegah infeksi ulang atau durasi pelepasan virus.
• Diperantarai sel kekebalan dianggap sebagai faktor paling penting dalam mengendalikan infeksi CMV. Pasien kekurangan imunitas diperantarai sel memiliki resiko terbesar untuk penyakit CMV. CMV-spesifik CD4 + dan CD8 + limfosit memainkan peran penting dalam perlindungan kekebalan setelah infeksi primer atau reaktivasi dari penyakit laten. Studi dari penerima transplantasi sumsum tulang telah mengungkapkan bahwa mereka yang tidak mengembangkan CMV spesifik CD4 + atau CD8 + sel berada pada risiko tinggi untuk CMV pneumonitis. Selain itu, tidak ada kasus pneumonia CMV telah dilaporkan pada penerima transplantasi sumsum alogenik menerima infus CMV-spesifik sel CD8 +.

Infeksi Utama Sitomegalovirus dan viremia
Dalam kebanyakan host, infeksi CMV primer secara klinis diam. Presentasi infeksi primer gejala dibahas dalam Infeksi Cytomegalovirus Dewasa dalam Hosti Imunokompeten. Utama infeksi CMV dari host immunocompromised membawa risiko terbesar untuk penyakit CMV.

Viremia didiagnosis dengan isolasi CMV dalam budaya (baik melalui budaya botol standar atau shell, lihat Studi laboratorium) [4] ekskresi CMV dalam air liur dan urin adalah umum pada pasien immunocompromised dan umumnya kecil konsekuensinya.. Sebaliknya, viremia pada penerima transplantasi organ mengidentifikasi mereka yang berisiko terbesar untuk penyakit CMV. Kepekaan CMV viremia sebagai penanda untuk pneumonia CMV adalah 60% -70% pada penerima transplantasi sumsum alogenik. Setelah ada bukti virus dalam aliran darah memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi untuk penyakit CMV. Terapi antivirus profilaksis atau pencegahan terhadap penyakit CMV pada penerima transplantasi biasanya bergantung pada deteksi CMV dalam darah dengan budaya botol shell, CMV antigenemia, dan amplifikasi PCR.

Penyakit sitomegalovirus Kongenital

Infeksi CMV kongenital merupakan salah satu infeksi TORCH (toksoplasmosis, infeksi lain termasuk sifilis, rubella, CMV, dan HSV), yang membawa risiko penyakit gejala yang signifikan dan cacat perkembangan pada bayi baru lahir. Sindrom klinis penyakit inklusi bawaan cytomegalic termasuk penyakit kuning, splenomegali, trombositopenia, hambatan pertumbuhan dalam kandungan, mikrosefali, dan retinitis.

Temuan klinis yang paling umum infeksi CMV bawaan termasuk petechiae (71%), sakit kuning (67%), mikrosefali (53%), dan ukuran kecil untuk usia kehamilan (50%). Kelainan laboratorium umum meliputi hiperbilirubinemia (81%), peningkatan kadar enzim hepatoseluler (83%), trombositopenia (77%), dan peningkatan kadar protein CSF (77%). Penelitian telah menunjukkan bahwa anak-anak tanpa gejala dengan temuan neurologis lebih mungkin untuk memiliki antibodi IgM CMV. Banyak kasus gangguan pendengaran pada anak dapat disebabkan oleh infeksi CMV. Ekskresi CMV sering terjadi pada anak dengan infeksi kongenital dan dapat mewakili reservoir untuk infeksi pada anak-anak lain dan pekerja tempat penitipan anak.

Status CMV kekebalan tubuh wanita adalah penting dalam menentukan risiko infeksi plasenta dan penyakit gejala berikutnya pada anak atau janin. Gejala penyakit CMV bawaan kurang mungkin terjadi pada wanita dengan yang sudah ada respon kebal terhadap CMV CMV daripada di-naif individu. Satu dari sepuluh kasus infeksi CMV akut selama kehamilan diperkirakan mengakibatkan penyakit CMV bawaan.

Cytomegalovirus pneumonia
CMV pneumonia didefinisikan sebagai tanda dan gejala penyakit paru dalam kombinasi dengan deteksi CMV dalam cairan bronchoalveolar atau jaringan paru-paru [4] CMV deteksi harus dilakukan melalui budaya, histopatologi, analisis imunohistokimia, atau hibridisasi in situ, sebagai CMV PCR DNA pengujian. saja terlalu sensitif untuk mendiagnosis pneumonia CMV.

Sekitar 0% -6% dari orang dewasa yang hadir dengan infeksi CMV sebagai sindrom mononukleosis mengembangkan pneumonia. Satu studi menemukan bahwa kejadian pneumonia CMV pada pasien imunokompeten adalah 19%. Dalam kebanyakan kasus, pneumonia CMV ditemukan pada radiografi dada dan adalah tidak ada signifikansi klinis, cepat menyelesaikan dengan hilangnya infeksi primer.

Pneumonia CMV dapat mengancam jiwa  pada pasien immunocompromised. Tingkat tertinggi pneumonia CMV, serta keparahan terbesar, terjadi antara penerima transplantasi paru-paru, yang berada pada risiko 50% secara keseluruhan terkena penyakit CMV (infeksi atau penyakit).

Cytomegalovirus hepatitis

CMV Hepatitis didefinisikan sebagai peningkatan bilirubin dan / atau tingkat enzim hati dalam kombinasi dengan deteksi CMV tanpa adanya penyebab lain untuk hepatitis [4]. CMV dapat dideteksi melalui budaya, histopatologi, imunohistokimia, atau hibridisasi in situ. CMV PCR saja tidak memuaskan untuk diagnosis, sebagai akibat positif mungkin mencerminkan pelepasan virus transien. Kasus dijelaskan pertama CMV hepatitis terlibat anak dengan korioretinitis, hepatosplenomegali, dan kalsifikasi serebral.

Hepatitis telah umum diamati pada pasien dengan infeksi CMV primer dan mononukleosis. kadar enzim hepatoseluler mungkin ringan dan transiently meningkat, dan, dalam kasus yang jarang, sakit kuning bisa terjadi. Prognosis dari hepatitis CMV pada host imunokompeten biasanya menguntungkan, tetapi kematian telah dilaporkan pada pasien imunosupresi. Histologi biasanya mengungkapkan infiltrasi sel mononuklear dari daerah portal tetapi juga dapat mengungkapkan peradangan granulomatosa.

Cytomegalovirus gastritis dan kolitis

CMV GI penyakit didefinisikan sebagai kombinasi dari gejala saluran pencernaan atas dan bawah, lesi mukosa terlihat pada endoskopi, dan deteksi CMV melalui budaya, histopatologi, imunohistokimia, atau hibridisasi in situ CMV kolitis. Pertama kali dijelaskan pada 1985 dalam dua pria homoseksual yang disajikan dengan nyeri perut, diare, dan hematochezia. CMV PCR saja tidak cukup untuk diagnosis, sebagai akibat positif mungkin hanya mencerminkan akumulasi virus sementara.

CMV dapat menginfeksi saluran pencernaan dari rongga mulut melalui usus besar. Manifestasi yang khas adalah penyakit lesi ulseratif. Dalam rongga mulut, mungkin ini bisa dibedakan dari ulkus disebabkan oleh HSV atau ulserasi aphthous. Gastritis dapat hadir sebagai nyeri perut dan bahkan hematemesis, sedangkan radang usus lebih sering muncul sebagai penyakit diare. Penyakit CMV dari saluran pencernaan seringkali berumur pendek daripada sistem organ lain karena sering pengelupasan sel yang terinfeksi dari mukosa GI.

Cytomegalovirus SSP

CMV SSP penyakit didefinisikan sebagai gejala SSP dalam kombinasi dengan deteksi CMV pada CSF (budaya, PCR) atau biopsi jaringan otak (budaya, histopatologi, imunohistokimia, hibridisasi in situ). Hubungan antara CMV dan Guillain-Barre Syndrome melibatkan 2 kelompok. Pasien yang lebih muda (biasanya <35 y) hadir dengan cacat sensorik dan palsy wajah, antiganglioside (GM2) respons IgM, dan lebih ringan jangka panjang gejala sisa. Kelompok kedua termasuk wanita yang lebih tua dari 50 tahun. Observasi ini dilakukan di Perancis dan dengan demikian mungkin tidak berlaku untuk populasi lain karena usia yang berbeda dari paparan CMV primer.

Retinitis sitomegalovirus
Retinitis CMV adalah salah satu infeksi oportunistik yang paling umum pada orang dengan AIDS, biasanya mereka dengan jumlah CD4 limfosit bawah 50 sel / uL. Meskipun jumlah kasus menurun dengan penggunaan ART, kasus baru tetap dilaporkan. Individu dengan retinitis CMV biasanya menunjukkan penurunan progresif dalam ketajaman visual, yang dapat berlanjut menjadi kebutaan jika tidak diobati. Penyakit unilateral dan bilateral mungkin ada. Pengobatan jangka panjang CMV diperlukan untuk mencegah kambuh retinitis. Semua lesi diduga retinitis CMV harus dikonfirmasi oleh dokter mata.
Pemulihan sindrom kekebalan (IRIS) dilaporkan pada 16% -63% dari pasien terinfeksi HIV dengan retinitis CMV setelah mulai ART. Dalam sebuah penelitian, waktu median untuk IRIS setelah mulai ART adalah 43 minggu tetapi telah dilaporkan sejak 4 minggu atau akhir 4 tahun dalam beberapa kasus.  CMV IRIS mungkin bermanifestasi sebagai floaters tidak nyeri, pandangan kabur, photopia, penurunan ketajaman visual, atau sakit mata. Beberapa pasien dapat mengembangkan edema makula yang menyebabkan hilangnya penglihatan atau vitreoretinopathy proliferatif, perdarahan vitreal spontan, dan ablasi retina.

Cytomegalovirus nefritis

CMV nefritis didefinisikan sebagai deteksi CMV dalam kombinasi dengan biopsi ginjal menunjukkan CMV terkait perubahan dalam pengaturan gagal ginjal [4] CMV PCR saja tidak cukup untuk diagnosis.. Dari catatan, deteksi CMV dalam urin pasien dengan gagal ginjal tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk nefritis CMV. CMV viremia telah dikaitkan dengan cedera glomerulus akut.

Sindrom Cytomegalovirus

Secara umum, lebih baik untuk menghindari istilah ini dalam penerima transplantasi sel induk, seperti virus lainnya (misalnya, HHV-6) juga bisa menyebabkan demam dan penekanan sumsum tulang. Namun, dalam penerima transplantasi organ padat, sindroma CMV lebih baik 38°C) for at least 2 days within a 4-day period, CMV detection in blood, and either neutropenia or thrombocytopenia.”>didefinisikan:. demam (> 38 ° C) selama minimal 2 hari dalam jangka waktu 4-hari, deteksi CMV dalam darah, dan baik neutropenia atau trombositopenia

Transplantasi

• CMV infeksi telah dikaitkan dengan penyakit  pada penerima transplantasi sumsum tulang. Beberapa genotipe CMV, masing-masing dengan variasi dalam gen encoding GB amplop glikoprotein.
• Hubungan jenis gb dengan graft akut terhadap penyakit host dan kematian yang berhubungan dengan myelosupresi telah diperiksa. Mengingat jenis account penyakit, penerima donor HLA pencocokan, donor CMV serostatus, dan usia, Torok-Storb et al (1997) menemukan bahwa gB3 dan gB4 terkait dengan tingkat yang lebih tinggi myelosupresi dan kematian.
• Menariknya., Tidak spesifik genotipe CMV terkait dengan hasil yang buruk pada penerima transplantasi organ padat, meskipun campuran GB infeksi genotipe dikaitkan dengan viral load yang lebih tinggi dan pemberantasan virus tertunda.

Epidemiologi

Infeksi CMV dianggap khusus untuk manusia. Pada usia lanjut, manifestasi klinis, dan rute infeksi dapat bervariasi dari orang ke orang, tetapi sangat sedikit orang yang melarikan diri infeksi selama masa hidup mereka. Survei serologi dilakukan di seluruh dunia menunjukkan CMV menjadi infeksi di mana-mana manusia. Tergantung pada populasi yang disurvei, CMV dapat ditemukan dalam% -100 40% orang, tergantung pada kondisi sosial ekonomi. Infeksi sebelumnya dalam hidup adalah khas di negara berkembang, sedangkan hingga 50% dari orang dewasa muda seronegatif di banyak negara maju.

CMV jarang dikaitkan dengan mortalitas pada host nonimmunocompromised (<1%). Morbiditas substansial dapat terjadi pada pasien dengan sindrom mononukleosis, seperti dijelaskan dalam Infeksi Cytomegalovirus Dewasa dalam Hosti Imunokompeten.
Dalam kedua organ padat dan penerima transplantasi sumsum, CMV menyebabkan morbiditas substansial dan kematian. Sebagai contoh, bahkan dengan terapi antivirus, tingkat kematian pada penerima transplantasi sumsum alogenik dengan pneumonia interstisial bervariasi dari 15% -75%.

CMV RNA dapat dideteksi pada 15% dari jaringan janin atau plasenta, menunjukkan bahwa infeksi CMV selama kehamilan memberikan kontribusi untuk saat dilahirkan.  Prevalensi CMV meningkat dengan usia. Usia juga telah ditemukan menjadi faktor risiko penyakit CMV pada populasi transplantasi tertentu.

Manifestasi Klinis

Sejarah bervariasi tergantung pada apakah host imunokompeten atau immunocompromised.

Cytomegalovirus Dewasa Infeksi pada Host Imunokompeten

• Cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan spektrum yang luas dari infeksi pada host imunokompeten. Situs yang paling sering terlibat termasuk paru-paru (parah komunitas-infeksi pneumonia virus), hati (transaminitis), limpa (splenomegali), saluran pencernaan (kolitis), SSP (ensefalitis), sistem hematologi (cytopenias), dan keterlibatan multisistem (demam yang tidak diketahui asal). Jarang situs infeksi CMV pada individu imunokompeten termasuk ginjal, adrenal, kelenjar ludah, pankreas, dan kerongkongan.
• Dalam kebanyakan kasus, infeksi primer CMV adalah tanpa gejala atau menghasilkan gejala seperti flu ringan. Gejala, ketika jelas, mengembangkan 9-60 hari setelah infeksi primer. Kelenjar getah bening dan limpa dapat diperbesar, sehingga infeksi CMV harus dimasukkan dalam diagnosis diferensial infeksi yang menghasilkan limfadenopati. Kelelahan ekstrim dapat bertahan setelah normalisasi nilai laboratorium.
  CMV dapat menghasilkan sindrom mononukleosis yang serupa dengan yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr (EBV), toksoplasmosis primer, atau akut serokonversi HIV. Kedua CMV dan EBV dapat menyebabkan limfosit atipikal dalam darah. Lain hasil tes yang bersangkutan termasuk temuan negatif pada studi antibodi heterophil, peningkatan kadar ringan atau moderat dari aminotransferase aspartat, dan bukti hemolisis subklinis. Hepatitis dan limfosit atipikal biasanya menghilang setelah 6 minggu. Meskipun sensitivitas yang besar, CMV IgM tes dibatasi oleh reaksi lintas satu arah dari EBV akut infeksi mononukleosis sera. Positif palsu reaksi telah dihasilkan dari adanya faktor arthritis.
• Infeksi CMV harus dicurigai pada pasien dengan klinis mononucleosis atau demam yang tidak diketahui. Sebagian besar kasus memiliki kekurangan temuan pemeriksaan fisik. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa, sebagai kelompok, pasien yang terinfeksi dengan CMV memiliki kurang hepatomegali, splenomegali, dan faringitis dari mereka yang terinfeksi EBV. Pasien dengan CMV mononukleosis mungkin lebih tua, memiliki durasi yang lebih lama dari demam, limfadenopati dan memiliki kurang serviks. Namun, temuan klinis seperti tidak memadai untuk membedakan antara kedua virus.
• Transfusi darah beberapa unit merupakan faktor risiko untuk CMV mononukleosis dan telah terlibat dalam demam pasca operasi atau demam pada pasien setelah trauma. Secara tradisional, tes antibodi CMV dilakukan dengan menggunakan fiksasi komplemen dan menunjukkan titer virus puncak 4-7 minggu setelah infeksi. Beberapa tes untuk antibodi CMV sekarang tersedia, beberapa di antaranya cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi anti-CMV IgM pada awal perjalanan penyakit dan selama reaktivasi CMV. Reaktivasi virus ini tidak biasa, kadang-kadang terjadi dengan viremia dan hasil IgM positif dengan adanya antibodi IgG. Hal ini biasanya diamati selama infeksi oleh atau pada waktu stres pasien. Signifikansi klinis, tentu saja waktu, dan sejarah alam dari reaktivasi pada pasien imunokompeten tidak dikenal virus baik.
  Dalam kasus yang jarang, CMV dapat menyebabkan komunitas-infeksi pneumonia pada host imunokompeten dan harus dianggap sebagai etiologi mungkin (bersama dengan influenza [manusia, babi, burung] dan adenovirus) dalam kasus pneumonia yang didapat di komunitas parah virus.
• Laporan kasus menggambarkan demam berkepanjangan, kurangnya batuk atau gejala pernapasan lain, infiltrat interstisial atau merata bilateral pada radiografi dada, limfopenia relatif, limfosit atipikal, dan transaminitis ringan. Dari catatan, beberapa pasien memiliki temuan negatif CMV IgM awalnya tetapi kemudian dikembangkan peningkatan kadar antibodi IgM dan IgG, dengan resolusi infiltrat lebih dari 6 minggu . Ada berbagai tingkat hipoksemia. Prognosis pneumonia CMV pada host imunokompeten, kasus bahkan parah, biasanya baik, jarang memerlukan penuh kursus pengobatan antivirus, dan biasanya sembuh selama terapi induksi CMV [5].
  Manifestasi jarang infeksi CMV pada individu imunokompeten termasuk Guillain-Barré syndrome, meningoensefalitis, perikarditis, miokarditis, trombositopenia, dan anemia hemolitik. Rubelliform atau ruam makulopapular diamati dengan dan tanpa pemberian ampisilin. Ulkus GI mungkin akibat dari infeksi CMV akut pada orang imunokompeten, meskipun temuan ini jauh lebih mungkin pada individu immunocompromised.

Cytomegalovirus Dewasa Infeksi pada Host Immunocompromised

• Infeksi CMV pada penerima transplantasi dapat bersifat primer atau berulang. Sekali lagi, pertama mengacu pada deteksi CMV pada individu yang sebelumnya seronegatif,  sementara infeksi berulang meliputi infeksi ulang dan reaktivasi. Reinfeksi mengacu pada deteksi strain CMV yang berbeda dari yang disebabkan infeksi awal pasien [4]. Reaktivasi didefinisikan sebagai infeksi oleh strain CMV yang sama seperti sebelumnya terlibat.
• Sebuah studi oleh Kim et al meneliti infeksi CMV pada pasien setelah transplantasi hati. Penelitian menetapkan bahwa terjadinya penyakit CMV, dan tidak infeksi CMV, merupakan faktor risiko untuk kematian dan kegagalan graft pada penerima transplantasi hati dewasa.
• Infeksi CMV dapat menyebabkan efek langsung atau tidak langsung [25]. Efek langsung berupa penekanan sumsum tulang, pneumonia, miokarditis, penyakit GI, hepatitis, pankreatitis, nefritis, retinitis, dan ensefalitis, antara lain [26, 27]. Efek tidak langsung utama meliputi akut dan kronis korupsi penolakan, mempercepat aterosklerosis (transplantasi jantung), infeksi bakteri atau jamur sekunder, EBV terkait penyakit posttransplant limfoproliferatif (PTLD), dan penurunan kelangsungan hidup korupsi dan pasien .
• Infeksi CMV dapat mempengaruhi sistem organ yang sama pada pasien HIV-positif dengan jumlah CD4 rendah yang di penerima transplantasi organ. Retinitis telah melaporkan utama penyakit CMV pada pasien dengan infeksi HIV, diikuti dengan keterlibatan SSP.
• Tidak mengherankan, CMV penyakit telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup menurun pada penerima transplantasi. Sebagai contoh, dalam kelompok dari 187 penerima transplantasi paru-paru di Swedia antara 1990 dan 2002, tingkat kelangsungan hidup 10-tahun hanya 32% pada pasien dengan penyakit CMV, dibandingkan dengan 53% di antara mereka dengan infeksi CMV tidak bergejala dan 57% pada mereka tanpa infeksi CMV

Transplantasi organ dan sitomegalovirus

• CMV merupakan patogen penting diisolasi pada penerima transplantasi organ, sebagai utama infeksi CMV pada penerima transplantasi organ mungkin cukup parah. Penyakit CMV terjadi dengan frekuensi tertinggi pada penerima transplantasi donor-positive/recipient-negative. Hubungan ini berlaku untuk semua penerima transplantasi organ kecuali mereka yang menerima sumsum tulang, dimana insiden tertinggi penyakit CMV pada individu donor-negative/recipient-positive. Alasan untuk ini tidak diketahui tetapi mungkin berhubungan dengan tingkat imunosupresi diamati pada pasien yang telah menerima transplantasi sumsum dibandingkan dengan mereka yang telah menerima transplantasi lainnya.
• Pasien yang telah menerima transplantasi sumsum menjalani kemoterapi ablatif dan / atau radiasi. Sebuah periode neutropenia dan hilangnya tindak reaktivitas antigen tertentu. Semua penerima transplantasi memiliki periode penurunan kekebalan spesifik CMV diperantarai sel. Langkah berikutnya adalah tidak diketahui, namun pasien yang berisiko terbesar penyakit CMV mengembangkan viremia. Peran viremia memainkan dalam patofisiologi penyakit CMV tidak diketahui.
• Pneumonia CMV dapat mengancam jiwa  pada pasien immunocompromised, dengan kejadian bervariasi berdasarkan jenis transplantasi diterima. Pasien yang menerima sumsum, paru, jantung, jantung-paru, hati, pankreas-ginjal, dan transplantasi ginjal memiliki berbagai tingkat imunosupresi. Mereka yang paling berisiko termasuk penerima transplantasi sumsum tulang dan penerima transplantasi paru-paru. Pada pasien yang telah menerima transplantasi sumsum, penyakit CMV kemungkinan besar 30-60 hari setelah transplantasi. Fatal pneumonia CMV jauh kurang umum pada pasien yang telah menerima transplantasi organ padat dibandingkan pada mereka yang telah menerima transplantasi sumsum. Pasien awalnya dapat hadir dengan gejala menyusup pada radiograf dada.
• Presentasi klinis yang paling umum pneumonia CMV adalah demam dan sesak napas, disertai dengan interstisial menyusup. Diagnosis diferensial pneumonia CMV pada pasien immunocompromised termasuk pneumonia Pneumocystis, infeksi virus pernapasan, perdarahan paru, keracunan obat, limfoma berulang, dan infeksi lainnya. CMV sering terdeteksi dalam paru-paru pasien dengan HIV / AIDS tetapi biasanya merupakan pelepasan virus dan tidak sering menyebabkan penyakit klinis yang signifikan.
• Pneumonia CMV adalah sulit diobati, bahkan dengan antivirus sekarang tersedia. Angka kematian di antara penerima transplantasi sumsum tulang dengan pneumonia CMV adalah sekitar 85% sebelum pengenalan immune globulin gansiklovir dan CMV-spesifik. Penambahan obat ini mengalami penurunan tingkat CMV pneumonia kematian sampai 15% -75%. Angka kematian dari pneumonia CMV pada transplantasi sumsum yang memerlukan ventilasi mekanis yang tinggi, meskipun pengobatan dengan globulin gansiklovir dan kekebalan tubuh. Hasil klinis yang buruk juga diamati pada pasien yang juga terinfeksi virus pernapasan masyarakat (misalnya, parainfluenza, influenza, respiratory syncytial virus) dan mereka yang telah menerima transplantasi sumsum alogenik. Hal ini menunjukkan bahwa keparahan pneumonia CMV tidak eksklusif sekunder dengan karakteristik virus.
• Penggunaan immune globulin didasarkan pada studi dari penerima transplantasi sumsum, yang mencatat meningkatkan tingkat ketahanan hidup pada pasien dengan pneumonia CMV yang menerima terapi kombinasi (globulin gansiklovir ditambah kekebalan tubuh). [29] Hal ini belum diteliti pada pasien dengan pneumonia CMV yang memiliki menerima transplantasi organ padat. Beberapa ahli percaya bahwa mekanisme pneumonia CMV pada pasien yang telah menerima transplantasi organ padat dapat berbeda dengan yang di penerima transplantasi sumsum, membuat penambahan immune globulin yang tidak perlu di bekas. Pneumonia CMV pada penerima transplantasi sumsum tidak muncul untuk melibatkan efek sederhana dan langsung sitopatik virus pada pneumocytes. Penambahan spesifik CMV immune globulin belum terbukti mempengaruhi mortalitas dan morbiditas infeksi CMV dari sistem organ lain.
• Penyakit CMV berat dapat menmgakibatkan sinergisme antara virus dan faktor lainnya, seperti radiasi, kemoterapi, rejimen pengkondisian, respons inflamasi nonimmune, atau infeksi lainnya. Diagnosis pneumonia CMV tergantung pada pemulihan CMV dari pasien dengan temuan positif pada radiograf dada dan tanda klinis yang sesuai. CMV dapat diisolasi dari paru dengan bronchoalveolar lavage (BAL) atau biopsi paru terbuka.
• Untuk mendukung diagnosis, CMV antigen atau inklusi ditemukan dengan pemeriksaan histologis. CMV diisolasi dari sampel klinis dengan tidak adanya gejala klinis mungkin merupakan kolonisasi virus atau replikasi subklinis. Dalam banyak kasus, pendeteksian replikasi subklinis pada penerima transplantasi menjamin terapi penekan antivirus. Pada pasien terinfeksi HIV, terapi antivirus sering tidak diperlukan karena tidak adanya penyakit jelas secara klinis.
• Primer GI penyakit CMV pada penerima transplantasi organ padat sulit untuk mengobati dan kambuh mungkin. Tingkat kambuhan baru-baru ini dipelajari dalam penerima transplantasi organ padat setelah pengobatan untuk infeksi CMV di klinik Mayo. Para peneliti menemukan bahwa keterlibatan yang luas dari saluran pencernaan secara bermakna dikaitkan dengan CMV kambuh tapi resolusi endoskopi penyakit GI tidak perlu diterjemahkan ke dalam penurunan risiko CMV kambuh.

Human immunodeficiency virus dan sitomegalovirus

• CMV sering diisolasi dari pasien yang koinfeksi dengan patogen bakteri, parasit, dan jamur lainnya. Bahkan, CMV dapat ditemukan di paru-paru sekitar 75% individu terinfeksi HIV dan pneumonia. [5] infeksi CMV pada pneumonia Pneumocystis tidak jelas, dan pengobatan yang terakhir biasanya menyebabkan resolusi pneumonia dan hipoksemia , yang berarti bahwa pengobatan CMV yang tidak biasanya diperlukan dalam banyak kasus.
• Untuk alasan yang tidak diketahui, pneumonia CMV tanpa co-patogen menginfeksi jarang terjadi.
• Pada pasien dengan infeksi HIV, CMV melibatkan seluruh saluran pencernaan. Dalam saluran GI atas, CMV telah diisolasi dari borok kerongkongan, tukak lambung, dan ulkus duodenum. Pasien dengan penyakit saluran GI atas esofagus dapat hadir dengan disfagia menyakitkan. Pasien dengan penyakit CMV pada saluran GI rendah dapat hadir dengan diare (colitis). CMV sering kolitis hanya mempengaruhi usus besar yang tepat, yang memerlukan kolonoskopi penuh dan biopsi beberapa untuk diagnosis yang akurat. [31] Diagnosis penyakit CMV GI tergantung pada spesimen biopsi menunjukkan CMV inklusi intranuklear khas.
• Pemulihan CMV dalam kultur jaringan dapat membantu tetapi sulit untuk menafsirkan karena penumpahan CMV. CMV dapat diisolasi dari berbagai situs dan belum tentu terkait dengan penyakit, memperkuat kebutuhan untuk pemeriksaan histopatologi.
• Retinitis adalah manifestasi paling umum dari penyakit CMV pada pasien yang HIV positif. Hal ini terjadi paling sering pada pasien dengan jumlah CD4 di bawah 50 sel / uL, dengan tingkat hingga 40% pada populasi ini. Pasien yang terkena melaporkan penurunan ketajaman visual, floaters, dan hilangnya lapang pandang di satu sisi. Dalam banyak kasus, itu berkembang menjadi keterlibatan bilateral yang bisa disertai dengan penyakit CMV sistemik. Pemeriksaan ophthalmologic menunjukkan kuning-putih daerah dengan eksudat perivaskular. Perdarahan hadir dan sering disebut sebagai memiliki “keju cottage dan kecap” tampilan. Lesi dapat muncul di pinggiran fundus, tetapi mereka maju terpusat.
• Gansiklovir telah digunakan untuk mengobati retinitis CMV. Sayangnya, itu hanya memperlambat perkembangan penyakit. Banyak dokter beralih ke foskarnet setelah gansiklovir gagal. Implan Gansiklovir telah muncul sebagai terapi penting dalam pengelolaan retinitis CMV. Perlakuan yang optimal terdiri dari implan gansiklovir dalam vitreous, disertai dengan terapi gansiklovir sistemik. Gansiklovir oral dapat digunakan untuk profilaksis retinitis CMV tapi tidak boleh digunakan untuk pengobatan. Insiden retinitis CMV telah menurun sejak meluasnya penggunaan terapi antiretroviral yang sangat aktif. Selama pemulihan dari respon kekebalan pada pasien yang HIV positif dan pada terapi antivirus, retinitis dapat memperburuk untuk suatu periode. Jika peradangan parah hadir, pengobatan kortikosteroid mungkin diperlukan.
  Pada pasien yang positif HIV, CMV dapat menyebabkan penyakit pada sistem saraf perifer dan pusat.

Pemeriksaan Fisik

Kebanyakan pasien dengan infeksi CMV menunjukkan beberapa temuan klinis pada pemeriksaan fisik.

• Infeksi Utama CMV dapat menjadi penyebab dari demam yang tidak diketahui.
• Gejala, ketika jelas, mengembangkan 9-60 hari setelah infeksi primer
• Faringitis mungkin ada.
• Pemeriksaan paru-paru dapat mengungkapkan halus crackles.
• Kelenjar getah bening dan limpa dapat diperbesar, sehingga CMV harus termasuk dalam diagnosis diferensial infeksi yang menghasilkan limfadenopati.
• CMV mononukleosis kurang terkait dengan faringitis dan adenopati serviks dibandingkan EBV infeksi mononukleosis. Sebuah penelitian terbaru pada anak kecil mempertanyakan ketepatan dari mutiara klinis. Studi ini menemukan bahwa adenopati serviks adalah lebih umum pada pasien terinfeksi EBV dibandingkan pada pasien yang terinfeksi dengan CMV (83% versus 75%). Meskipun secara statistik signifikan, mengandalkan tanda ini untuk diferensiasi antara CMV dan EBV mononukleosis sulit.

Diagnosis Banding

• Autoimmune Hepatitis
• Early Symptomatic HIV Infection
• Enteroviruses
• Fever of Unknown Origin
• Hepatitis, Viral
• HIV Disease
• Human Herpesvirus Type 6
• Infectious Mononucleosis
• Toxoplasmosis

Diagnosis

Pemeriksaan Laboratorium

• Cytomegalovirus (CMV) telah terdeteksi melalui kultur (fibroblast manusia), serologi, tes antigen, PCR, dan Sitopatologi. Tingkat IgM meningkat pada pasien dengan infeksi CMV baru, atau ada peningkatan 4 kali lipat titer IgG. Positif palsu CMV IgM hasil dapat dilihat pada pasien dengan infeksi EBV atau HHV-6, serta pada pasien dengan peningkatan kadar faktor rheumatoid.
• Beberapa tes cukup sensitif untuk mendeteksi antibodi anti-CMV IgM pada awal perjalanan penyakit (CMV awal [nuklir] antigen, antigen kapsid virus CMV) dan selama reaktivasi CMV. Seperti dengan infeksi EBV, mengamati reaktivasi dari virus dengan hasil IgM positif dengan adanya antibodi IgG tidak jarang. Hal ini paling umum diamati selama infeksi kambuhan pada pasien immunocompromised.
  Anti-CMV langsung antigen tes antibodi monoklonal awal sekarang tersedia. Ini bereaksi dengan protein dini dan dapat mendeteksi infeksi CMV 3 jam ke infeksi. Intens pewarnaan inklusi kasar butiran intranuklear dicatat.
• Tidak ada pewarnaan nuklir lain atau pewarnaan sitoplasmik adalah divisualisasikan.
• Pada populasi transplantasi, tes antigen atau PCR digunakan (kadang-kadang bersama dengan Sitopatologi) untuk penentuan diagnosis dan pengobatan, dengan pilihan berbagai uji antar lembaga.

Uji Antigen

• Antigenemia didefinisikan sebagai deteksi antigen pp65 CMV pada leukosit. [4]
  Uji pp65 digunakan untuk mendeteksi protein utusan matriks pada virus CMV, baik dengan uji imunofluoresensi atau messenger amplifikasi RNA. Protein ini biasanya dinyatakan hanya selama replikasi virus.
• Tes antigen sering menjadi dasar bagi lembaga terapi antiviral pada penerima transplantasi dan memungkinkan untuk mendeteksi penyakit subklinis pada pasien berisiko tinggi. Pengujian sensitif dan spesifik memberikan hasil cepat.
• Tes antigen tidak dapat digunakan pada pasien dengan leukopenia, karena tes ini mendeteksi antigen dalam neutrofil.
• Pada pasien immunocompromised, rendah atau sedang antigenemia CMV dapat menunjukkan reaktivasi atau infeksi.
• Telah dilaporkan bahwa antigen pp65 assay dan kuantitatif CMV PCR (COBAS Amplicor Memantau Uji; melihat reaksi berantai polimerase kuantitatif) menghasilkan efektivitas yang sama dalam mendiagnosis dan memantau pasien dengan infeksi CMV aktif

Qualitative polymerase chain reaction

• PCR kualitatif digunakan untuk mendeteksi CMV dalam darah dan sampel jaringan.
  PCR tergantung pada perbanyakan primer spesifik untuk sebagian dari gen CMV.
• Primer biasanya mengikat ke daerah virus yang mengkode antigen dini.
• PCR kualitatif sangat sensitif, tetapi, karena CMV DNA dapat dideteksi pada pasien dengan atau tanpa penyakit aktif, kegunaan klinis PCR kualitatif terbatas. Serial PCR mungkin lebih bermanfaat secara klinis. Ini menghasilkan hasil yang positif sebelum tes antigenemia pada penerima transplantasi dengan viremia.
• Hasil biasanya negatif pada pasien tanpa CMV viremia.
• Pada penerima transplantasi, hasil CMV negatif PCR bertentangan reaktivasi, tetapi tidak infeksi.

Polymerase chain reaction kuantitatif

• Kuantitatif PCR telah digunakan untuk mendeteksi plasma CMV. Keuntungan dari PCR kuantitatif lebih teratur PCR tidak diketahui. Idealnya, kuantitatif PCR sensitif seperti PCR kualitatif dan memberikan perkiraan jumlah genom CMV hadir dalam plasma.
• Sebuah penelitian terhadap bayi baru lahir dibandingkan real-time tes PCR terhadap spesimen cairan saliva dan air liur kering dengan budaya yang cepat dari spesimen ludah diperoleh saat lahir. Kedua tes PCR menunjukkan sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk mendeteksi infeksi CMV.
• Sebuah studi terhadap lebih dari 3400 spesimen darah dari penerima transplantasi organ diuji dengan PCR dan CMV pp65 antigenemia menemukan bahwa kuantitatif real-time PCR untuk DNA CMV dapat digunakan sebagai pengganti antigenemia untuk memantau infeksi CMV dan menentukan kapan harus memulai pengobatan pencegahan.
• Secara teori, beban virus CMV akan menunjukkan apakah terapi ini diperlukan karena pasien yang viral load di bawah cutoff tertentu tidak akan mengembangkan penyakit CMV. Namun, tingkat viremia diperlukan untuk penyakit CMV terjadi dapat bervariasi, tergantung pada faktor-faktor host dan jenis transplantasi organ, dan ini mungkin perlu ditentukan secara empiris. Sebagai contoh, pada retinitis CMV, viral load memiliki nilai prediktif positif yang buruk, yang berarti utilitas klinis terbatas. Sebuah beban CMV terdeteksi virus pada saat diagnosis retinitis CMV ditunjukkan dalam sebuah penelitian berkorelasi dengan peningkatan mortalitas (P = 0,007).
• keterlibatan CMV pada saluran GI juga memiliki korelasi yang buruk dengan CMV viremia.
• Tes PCR termasuk COBAS Amplicor CMV monitor uji (laboratorium penelitian saja) dan Hybrid Capture Sistem kuantitatif CMV tes DNA (yang keduanya tidak disetujui FDA), uji kualitatif Tangkap Hybrid (disetujui FDA), dan laboratorium berbasis PCR lembaga tes. Karena viral load tidak sebanding antara tes yang berbeda, penting untuk menggunakan pengujian yang sama dan jenis sampel yang sama (darah utuh atau plasma) ketika memantau pasien dari waktu ke waktu.

Shell vial assay

• Uji botol shell dilakukan dengan menambahkan spesimen klinis pada vial yang berisi garis sel permisif untuk CMV.
• Para botol shell disentrifugasi pada kecepatan rendah dan ditempatkan dalam inkubator.
• Setelah 24 dan 48 jam, media kultur jaringan akan dihapus dan sel-sel diwarnai menggunakan fluorescein berlabel anti-CMV antibodi. Sel-sel yang dibaca menggunakan mikroskop fluoresen. Atau, sel-sel yang diwarnai dengan antibodi terhadap CMV, diikuti oleh globulin fluorescein berlabel anti-imun.
• Tes ini telah ditemukan untuk menjadi sensitif seperti kultur jaringan tradisional.

Sitopatologi

• Inklusi intraselular dikelilingi oleh halo jelas bisa ditunjukkan dengan berbagai noda (Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin, Papanicolaou).
• Hematoksilin Eosin-paru bagian bernoda menampilkan khas burung hantu-mata inklusi (480X). Courtesy of Danny L Wiedbrauk, PhD, Direktur Ilmiah, Virologi & Biologi Molekuler, Warde Laboratorium Medis, Ann Arbor, Michigan

Penanganan

• Pilihan terbaik untuk pengobatan dan pencegahan sitomegalovirus (CMV) penyakit tetap gansiklovir dan valgansiklovir.
• Pilihan lainnya yang tercantum di bawah ini adalah salah satu lini kedua (foskarnet atau sidofovir) atau digunakan off-label (leflunomide).
• Tidak ada konsensus saat ini, apakah profilaksis versus terapi preemptive merupakan pendekatan yang lebih baik untuk pencegahan infeksi CMV pada solid-organ penerima transplantasi.
• Insiden penyakit CMV secara signifikan telah jatuh pada penerima transplantasi organ padat mengikuti perkembangan terapi antivirus tertentu.
• Untuk perlindungan seumur hidup terhadap penyakit CMV, pasien harus mengembangkan respon anti-CMV spesifik kekebalan tubuh .

Pengobatan Gansiklovir

• Obat pilihan untuk pengobatan penyakit CMV intravena gansiklovir, meskipun valgansiklovir dapat digunakan untuk pengobatan CMV pada kasus dipilih.
• Gansiklovir adalah analog nukleosida yang menghambat sintesis DNA dengan cara yang sama dengan asiklovir. Perbedaan utama adalah bahwa CMV tidak berisi kinase timidin.
• Protein UL97 phosphorylates gansiklovir untuk monofosfat gansiklovir. Salah satu mekanisme resistensi gansiklovir adalah perubahan UL97. Mutasi pada kodon 460 dan 520 dan mutasi atau penghapusan seluruh kodon 590-596 di UL97 menyebabkan resistensi paling gansiklovir, meskipun mekanisme resistensi lain mungkin hadir.
  Gansiklovir memiliki aktivitas terhadap CMV, HSV, VZV, dan HHV-6, HHV-7, dan HHV-8. Namun, salah satu analog nukleosida lain (misalnya, famsiklovir, penciclovir, asiklovir) lebih disukai untuk mengobati dan infeksi VZV herpes simpleks.
• Efek samping utama dari terapi gansiklovir termasuk demam, ruam, diare, dan efek hematologi (yaitu, neutropenia, anemia, trombositopenia). Neutropenia dikelola oleh pengurangan dosis dan / atau penambahan faktor pertumbuhan (yaitu, granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF], granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]).
• Oral gansiklovir menghasilkan tingkat serum yang 5-10 kali kurang dari gansiklovir infus, membuat mulut gansiklovir agen yang kurang optimal untuk pengelolaan penyakit aktif. Hidroklorida Valgansiklovir, versi oral (L-valyl ester) dari gansiklovir, telah disetujui untuk pengobatan retinitis CMV pada pasien HIV-positif.
  Sebuah uji coba secara acak pasien dengan retinitis CMV menunjukkan bahwa valgansiklovir oral sama efektifnya dengan gansiklovir infus bila digunakan sebagai pengobatan awal.
• Meskipun tidak ada uji telah membandingkan valgansiklovir oral sebagai pengobatan pemeliharaan, studi farmakokinetik menunjukkan valgansiklovir kira-kira sama efektifnya dengan intravena. gansiklovir
• Dalam pengobatan pneumonia CMV, gansiklovir diberikan CMV khusus immune globulin (dosis dalam bagian Obat)
• Namun., Tidak diketahui bagaimana immune globulin memfasilitasi gansiklovir sehingga mengarah ke hasil yang lebih baik pada pneumonia CMV.
• Panjang pengobatan bervariasi. Beberapa dokter telah diberikan gansiklovir selama 2-4 minggu dari akhir periode induksi, tergantung pada status klinis pasien. Baru-baru ini, peneliti telah mempelajari kursus singkat terapi gansiklovir intravena untuk infeksi CMV dan penyakit, diikuti dengan transisi ke valgansiklovir lisan [48]. Jika efektif, ini dapat membantu untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi lama tinggal rumah sakit.
• Kegunaan lain dari gansiklovir termasuk pengobatan penyakit GI pada penerima transplantasi dan pada pasien yang HIV positif. Gansiklovir juga telah digunakan untuk mengobati esofagitis CMV pada kedua populasi pasien.
• Obat ini juga digunakan untuk mengobati diare sekunder untuk kolitis atau enteritis pada pasien positif HIV setelah biopsi jaringan dan konfirmasi penyakit CMV. Karena probabilitas tinggi CMV penyakit kambuh (50%), terapi pemeliharaan harus ditawarkan kepada kebanyakan pasien
• Gansiklovir juga telah digunakan untuk mengobati penyakit SSP, termasuk ensefalitis dan neuropati, dengan hasil yang beragam.

Valgansiklovir

• Valgansiklovir adalah prodrug dari gansiklovir yang diaktifkan dalam usus dan hati untuk gansiklovir.
• Valgansiklovir memiliki bioavailabilitas 60%. Valgansiklovir 900 mg oral sekali sehari setara dengan sehari sekali mg intravena gansiklovir 5 / kg.
  Satu meta-analisis menunjukkan khasiat setara antara 900 mg dan 450 mg valgansiklovir untuk profilaksis sitomegalovirus dalam transplantasi, meskipun 900 mg setiap hari dikaitkan dengan 3 kali peningkatan risiko leukopenia dan 2 kali peningkatan risiko penolakan
• Valgansiklovir digunakan untuk pengobatan pada kasus CMV yang dipilih.
• Kebanyakan  pada penerima transplantasi ginjal dan pankreas dan pasien dengan AIDS yang memiliki retinitis CMV.
• Hal ini juga digunakan untuk profilaksis CMV preemptive atau universal.
• Sebuah laju filtrasi glomerulus (GFR) di bawah 10 adalah kontraindikasi pada penggunaannya valgansiklovir.

Gansiklovir profilaksis

• Sebuah keberhasilan penggunaan utama gansiklovir telah pengobatan profilaksis atau pencegahan penyakit CMV pada penerima transplantasi. Tanpa terapi CMV preventif, 30% -75% dari penerima transplantasi mengembangkan infeksi CMV, dan 8% -30% mengembangkan penyakit CMV.
• Gansiklovir oral telah diganti dengan valgansiklovir untuk profilaksis dan terapi preemptive karena masalah ketersediaan hayati.
• Profilaksis diberikan kepada semua pasien yang memiliki positif CMV hasil serologi. Memesan Efek Terlebih Dahulu terapi diberikan kepada pasien yang memiliki bukti replikasi virus yang sedang berlangsung. Temuan positif pada kultur darah, pp65 antigenemia, dan CMV PCR telah digunakan sebagai penanda untuk mulai terapi. Baik profilaksis dan pendekatan pencegahan telah digunakan, dan keduanya telah ditemukan untuk mengurangi penyakit CMV pada sumsum tulang atau transplantasi organ padat penerima. Pemilihan regimen yang tepat dapat ditentukan oleh efek samping obat dan kemampuan laboratorium mikrobiologi. Profilaksis Universal versus terapi preemptive sebagai pendekatan terbaik tetap menjadi bahan perdebatan dan bervariasi antar lembaga.
• Terapi preemptive menarik karena membatasi penggunaan gansiklovir untuk populasi pilih berisiko tinggi untuk penyakit CMV, menghilangkan racun pada kebanyakan pasien yang tidak akan didiagnosis dengan penyakit CMV, dan mengurangi biaya perawatan medis.
• Sebuah studi dibandingkan 96 penerima transplantasi ginjal di Italia antara Mei 2006 dan Desember 2007, yang semuanya menerima terapi pencegahan dengan gansiklovir dan / atau valgansiklovir, dengan 100 kontrol yang menerima profilaksis CMV. Serial viral load kuantitatif diperoleh mingguan selama 4 bulan pertama. Pasien tanpa gejala, dengan DNA viral load lebih dari 100.000 kopi / mL ditentukan dengan menggunakan PCR, diobati dengan selama 3 bulan atau sampai resolusi replikasi virus. Di antara 96 penerima transplantasi, darah CMV viral load meningkat pada 14 pasien tanpa gejala, yang diobati dengan valgansiklovir oral untuk 3 bulan. Setelah masa tindak lanjut median 13,3 bulan, tidak ada 14 pasien yang menerima penyakit CMV valgansiklovir dikembangkan, memimpin penulis untuk menyimpulkan bahwa valgansiklovir diberikan sebagai terapi pencegahan yang aman dan manjur dalam mencegah penyakit CMV.
• Sebaliknya, studi dengan menggunakan CMV pp65 antigenemia sebagai pemicu untuk pengobatan profilaksis ditemukan lebih efektif daripada terapi preemptive untuk mencegah pneumonia CMV pada penerima transplantasi sumsum. [54] Pada saat yang sama, gansiklovir di engraftment dikaitkan dengan invasif lebih awal infeksi jamur dan lebih akhir penyakit CMV.
• Beberapa ahli percaya profilaksis CMV pada penerima transplantasi organ padat dapat melindungi terhadap efek CMV tidak langsung tidak dapat diukur oleh tingkat, seperti penolakan korupsi, infeksi oportunistik, dan transplantasi terkait vasculopathy.
• Pendekatan profilaksis juga telah sangat berhasil dalam menghilangkan penyakit CMV, namun, toksisitas meningkat dengan pendekatan ini karena pasien tanpa reaktivasi virus mungkin terkena terapi antivirus. Banyak pusat transplantasi cadangan terapi profilaksis untuk pasien yang paling berisiko (CMV-positif donor / CMV-negatif penerima) untuk reaktivasi penyakit dan menggunakan tes antigen untuk melembagakan terapi pencegahan pada pasien lainnya.
• Beberapa ahli menyarankan memperpanjang durasi CMV profilaksis dengan periode imunosupresi berkurang. Mereka merasa hal ini dapat melindungi pasien dari akhir-onset penyakit CMV.
• Penggunaan gansiklovir lama telah dikaitkan dengan perkembangan resistensi.

Foskarnet

• Foskarnet adalah rantai DNA inhibitor fosforilasi. Telah digunakan untuk mengobati HSV resisten dan gansiklovir tahan virus. Ini adalah antivirus yang efektif.
  Perhatian yang cermat harus diberikan pada fungsi ginjal pasien. Perubahan kecil dalam kadar kreatinin memerlukan perhitungan baru untuk klirens ginjal. Foskarnet adalah nefrotoksik. Pasien harus terhidrasi dengan baik.
• Foskarnet dapat menyebabkan perubahan metabolisme kalsium dan fosfor. Efek samping lainnya termasuk toksisitas saraf, anemia, sakit kepala, dan mual. Hal ini dapat menyebabkan reaksi obat tetap pada penis.
• Foskarnet tidak memerlukan fosforilasi intraseluler. Resistensi foskarnet adalah sekunder untuk mutasi polimerase DNA virus yang melibatkan kodon 696-845.

Asiklovir profilaksis

• Dosis tinggi valacyclovir, penciclovir, famsiklovir dan asiklovir telah digunakan untuk CMV profilaksis pada penerima transplantasi organ. Hasilnya sangat beragam dan tergantung pada populasi transplantasi.
• Kelompok transplantasi Eropa lebih cenderung untuk menggunakan asiklovir atau valasiklovir untuk CMV profilaksis daripada rekan-rekan mereka di AS.
• Dalam uji in vitro telah menunjukkan bahwa beberapa strain CMV dapat menerima asiklovir.
• Secara keseluruhan, profilaksis acyclovir tidak efektif sebagai profilaksis dengan gansiklovir.

Sidofovir profilaksis

• Sidofovir adalah nukleotida yang menghambat replikasi DNA.
  Hal ini efektif terhadap berbagai virus. Telah digunakan untuk pengobatan retinitis CMV di tahan api pasien HIV-positif.
• Resistensi Gansiklovir tidak selalu menghalangi penggunaan sidofovir.
• Pasien harus terhidrasi, dan obat harus diberikan dengan probenesid untuk melindungi tubulus ginjal

Leflunomide

• Leflunomide adalah antimetabolit digunakan sebagai agen penyakit-memodifikasi dalam rheumatoid arthritis. Ini juga telah berhasil digunakan off-label baik dalam pengobatan penyakit CMV dan profilaksis.
• Kegagalan leflunomide telah dilaporkan pada penerima transplantasi sel induk hematopoietik.

Cytomegalovirus imun globulin

• CMV immune globulin telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk profilaksis penyakit CMV pada berisiko tinggi penerima transplantasi paru-paru bila diberikan bersama dengan gansiklovir. Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap penerima transplantasi kardiotoraks, mereka yang menerima globulin CMV kekebalan ditambah gansiklovir memiliki insiden yang lebih tinggi bebas penyakit CMV, penolakan kurang, tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi, dan mengurangi penebalan intimal koroner dibandingkan dengan pasien yang menerima gansiklovir saja.
• Sebuah studi acak prospektif diperlukan untuk mengkonfirmasi pengamatan ini.
  CMV immune globulin digunakan dalam kombinasi dengan gansiklovir untuk mengobati pneumonia CMV.

Konsultasi

Spesialis penyakit infeksi

• Adalah sangat bijaksana bila melakukan konsultasi kepada  ahli penyakit menular pada pasien dengan CMV viremia atau pneumoni.
• Hal ini terutama berlaku pada pasien yang positif HIV, pasien yang telah menerima transplantasi organ, dan individu yang immunocompromised dengan cara lain (misalnya, penggunaan steroid berat, antagonis tumor necrosis
• Obat antivirus saat ini memiliki banyak efek samping yang terbaik dikelola oleh seorang dokter yang memiliki pengalaman menggunakan obat ini.
• Sidofovir dan foskarnet memiliki toksisitas yang signifikan, termasuk gagal ginjal akut permanen. Obat ini harus diberikan dalam hubungannya dengan dokter berpengalaman dalam penggunaannya.

Hematologi

• Infeksi CMV dapat menyebabkan anemia hemolitik dan trombositopenia.
• Kepada ahli hematologi dapat dikonsultasikan pada kasus berat.

Ahli saraf

• CMV dapat menyebabkan meningitis aseptik, ensefalitis, polyneuritis, dan sindrom Guillain-Barré.
• Seorang ahli syaraf mungkin dapat membantu dalam pengelolaan penyakit ini.

Dokter mata

• Chorioretinitis dapat diamati pada host immunocompromised.
• Selain itu, konsultasi dengan dokter mata adalah penting dalam memantau pasien dengan HIV untuk infeksi oportunistik, terutama pasien dengan jumlah CD4 kurang dari 100 sel / uL.

Aktifitas

• Pasien dengan infeksi CMV sering menanyakan kapan mereka dapat melanjutkan aktivitas yang biasa mereka.
• Gejala yang paling umum setelah resolusi fase akut infeksi CMV adalah kelelahan, yang dapat bertahan hingga 18 bulan setelah infeksi primer namun biasanya jauh lebih pendek.
• Beberapa pasien melanjutkan aktivitas yang biasa mereka segera, tapi rata-rata waktu untuk pemulihan dari kelelahan adalah 1-2 bulan. Pasien harus melanjutkan aktivitas karena mereka dapat mentolerir.

Farmakoterapi

• Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mencegah wabah penyakit dan komplikasinya dan untuk mengurangi morbiditas. Beberapa agen saat ini tersedia untuk pengobatan cytomegalovirus (CMV) infeksi dan penyakit.
• Selain itu, beberapa agen dalam pembangunan untuk pengobatan CMV. Diantaranya termasuk (1) maribavir, agen saat ini dalam uji coba fase III secara acak terkontrol dengan gansiklovir untuk pencegahan penyakit CMV pada penerima transplantasi hati orthotopic;. (2) CMX001 (hexadecyloxypropyl -sidofovir, suatu ester dari sidofovir), yang sedang dikembangkan sebagai pengobatan oral untuk penyakit cacar, dan (3) leflunomide, inhibitor sintesis pirimidin
• leflunomide telah berhasil digunakan dalam penerima transplantasi organ padat, baik untuk pengobatan CMV dan profilaksis. . Sayangnya, kegagalan leflunomide telah dilaporkan pada penerima transplantasi sel induk hematopoietik.

Antivirus

CMV adalah virus DNA beruntai ganda. Obat ini digunakan untuk pengobatan infeksi DNA virus akan mempengaruhi DNA polimerase virus dan mempengaruhi replikasi DNA virus.

• Gansiklovir (Cytovene ®) Sintetis guanin turunan nukleosida analog aktif terhadap CMV. Menghambat replikasi virus herpes baik in vitro dan in vivo.
  Pada pasien dengan infeksi HIV, ketahanan bermanifestasi sebagai penyakit yang progresif. Formulasi oral (valgansiklovir) ada dan digunakan untuk profilaksis infeksi CMV, tetapi tidak boleh digunakan untuk pengobatan awal infeksi akut (kecuali, mungkin, retinitis CMV). Versi lisan mencapai kadar serum sebanding dengan versi IV.
• Valgansiklovir (Valcyte ™) L-valyl ester prodrug dari gansiklovir.
  Digunakan untuk profilaksis penyakit CMV pada berbagai penerima transplantasi organ padat. Menghambat replikasi CMV manusia in vitro dan in vivo.
  Mencapai tingkat serum sebanding dengan yang diperoleh dengan IV gansiklovir.
• Foskarnet (Foscavir ®) Menghambat replikasi virus dari virus herpes (CMV, HSV-1, HSV-2) di pirofosfat-mengikat pada situs spesifik virus DNA polimerase. Digunakan untuk gansiklovir tahan CMV retinitis dan penyakit herpes simpleks.
• Sidofovir (Vistide ®) Disetujui untuk pengobatan retinitis CMV di AIDS. Nukleotida analog, yang metabolit aktif menghambat polimerase virus herpes pada konsentrasi yang 8 – untuk 600 kali lipat lebih rendah dari yang dibutuhkan untuk menghambat manusia polimerase DNA sel alfa, beta, dan gamma. Pendirian sidofovir ke hasil rantai DNA virus yang tumbuh dalam pengurangan laju sintesis DNA virus.

Antimetabolit Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi.

• Leflunomide (Arava ®) Leflunomide telah digunakan off-label dalam pengobatan cytomegalovirus (CMV) penyakit pada penerima transplantasi, serta dalam pencegahan penolakan akut dan kronis pada penerima transplantasi organ padat
  Menghambat sintesis pirimidin (melalui inhibisi dehidrogenase dihydroorotate), menyebabkan imunomodulator dan aktivitas antiproliferatif

Immune Globulin
Terdiri dari pemberian imunoglobulin serum yang diperoleh dari mata pelajaran diimunisasi.

• Cytomegalovirus imun globulin (CMV IG) Globulin CMV kekebalan (CMV-IG) adalah persiapan immunoglobulin berasal dari dikumpulkan donor darah yang sehat dengan titer CMV tinggi, administrasi menyediakan sumber pasif antibodi terhadap sitomegalovirus. Digunakan untuk pengobatan pneumonia CMV. Juga dapat digunakan untuk profilaksis CMV pada jantung, paru, hati ginjal, dan penerima transplantasi pankreas, selain gansiklovir.

Referensi

• Guinan ME, Thomas PA, Pinsky PF, Goodrich JT, Selik RM, Jaffe HW. Heterosexual and homosexual patients with the acquired immunodeficiency syndrome. A comparison of surveillance, interview, and laboratory data. Ann Intern Med. Feb 1984;100(2):213-8.
• Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions of cytomegalovirus infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis. Apr 15 2002;34(8):1094-7.
• Cunha BA. Cytomegalovirus pneumonia: community-acquired pneumonia in immunocompetent hosts. Infect Dis Clin North Am. Mar 2010;24(1):147-58.
• Zhang LJ, Hanff P, Rutherford C, Churchill WH, Crumpacker CS. Detection of human cytomegalovirus DNA, RNA, and antibody in normal donor blood. J Infect Dis. Apr 1995;171(4):1002-6.
• Collier AC, Meyers JD, Corey L, Murphy VL, Roberts PL, Handsfield HH. Cytomegalovirus infection in homosexual men. Relationship to sexual practices, antibody to human immunodeficiency virus, and cell-mediated immunity. Am J Med. Mar 23 1987;82(3 Spec No):593-601.
• Deayton JR, Prof Sabin CA, Johnson MA, Emery VC, Wilson P, Griffiths PD. Importance of cytomegalovirus viraemia in risk of disease progression and death in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Lancet. Jun 26 2004;363(9427):2116-21.
• Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA. Oct 10 1986;256(14):1904-8.
• Stagno S. Cytomegalovirus. In: Remington JS, Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Philadelphia: WB Saunders; 2001:389-424.
• Arora N, Novak Z, Fowler KB, Boppana SB, Ross SA. Cytomegalovirus viruria and DNAemia in healthy seropositive women. J Infect Dis. Dec 15 2010;202(12):1800-3.
• Walter EA, Greenberg PD, Gilbert MJ. Reconstitution of cellular immunity against cytomegalovirus in recipients of allogeneic bone marrow by transfer of T-cell clones from the donor. N Engl J Med. Oct 19 1995;333(16):1038-44.
• Bonkowsky HL, Lee RV, Klatskin G. Acute granulomatous hepatitis. Occurrence in cytomegalovirus mononucleosis. JAMA. Sep 22 1975;233(12):1284-8.
• Meiselman MS, Cello JP, Margaretten W. Cytomegalovirus colitis. Report of the clinical, endoscopic, and pathologic findings in two patients with the acquired immune deficiency syndrome. Gastroenterology. Jan 1985;88(1 Pt 1):171-5.
• Orlikowski D, Porcher R, Sivadon-Tardy V, et al. Guillain-Barre Syndrome following Primary Cytomegalovirus Infection: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. Apr 2011;52(7):837-44.
• Jabs DA, Van Natta ML, Kempen JH, Reed Pavan P, Lim JI, Murphy RL, et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. Jan 2002;133(1):48-61.
• Karavellas MP, Plummer DJ, Macdonald JC, Torriani FJ, Shufelt CL, Azen SP. Incidence of immune recovery vitritis in cytomegalovirus retinitis patients following institution of successful highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. Mar 1999;179(3):697-700.
• Wohl DA, Kendall MA, Owens S, Holland G, Nokta M, Spector SA. The safety of discontinuation of maintenance therapy for cytomegalovirus (CMV) retinitis and incidence of immune recovery uveitis following potent antiretroviral therapy. HIV Clin Trials. May-Jun 2005;6(3):136-46.
• Wright ME, Suzman DL, Csaky KG, Masur H, Polis MA, Robinson MR. Extensive retinal neovascularization as a late finding in human immunodeficiency virus-infected patients with immune recovery uveitis. Clin Infect Dis. Apr 15 2003;36(8):1063-6.
• Richardson WP, Colvin RB, Cheeseman SH. Glomerulopathy associated with cytomegalovirus viremia in renal allografts. N Engl J Med. Jul 9 1981;305(2):57-63.
• Torok-Storb B, Boeckh M, Hoy C. Association of specific cytomegalovirus genotypes with death from myelosuppression after marrow transplantation. Blood. Sep 1 1997;90(5):2097-102.
• Manuel O, Asberg A, Pang X, Rollag H, Emery VC, Preiksaitis JK. Impact of genetic polymorphisms in cytomegalovirus glycoprotein B on outcomes in solid-organ transplant recipients with cytomegalovirus disease. Clin Infect Dis. Oct 15 2009;49(8):1160-6.
• Iwasenko JM, Howard J, Arbuckle S, et al. Human cytomegalovirus infection is detected frequently in stillbirths and is associated with fetal thrombotic vasculopathy. J Infect Dis. Jun 2011;203(11):1526-33.
• Horwitz CA, Henle W, Henle G. Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirus-induced mononucleosis in previously healthy individuals. Report of 82 cases. Medicine (Baltimore). Mar 1986;65(2):124-34.
• Klemola E, Stenström R, von Essen R. Pneumonia as a clinical manifestation of cytomegalovirus infection in previously healthy adults. Scand J Infect Dis. 1972;4(1):7-10.
• Kim JM, Kim SJ, Joh JW, et al. Is cytomegalovirus infection dangerous in cytomegalovirus-seropositive recipients after liver transplantation?. Liver Transpl. Apr 2011;17(4):446-55.
• Rubin RH. The indirect effects of cytomegalovirus infection on the outcome of organ transplantation. JAMA. Jun 23-30 1989;261(24):3607-9.
• Snydman DR. Infection in solid organ transplantation. Transpl Infect Dis. Mar 1999;1(1):21-8.
• Johanssson I, Mårtensson G, Andersson R. Cytomegalovirus and long-term outcome after lung transplantation in Gothenburg, Sweden. Scand J Infect Dis. 2010;42(2):129-36. [
• Reed EC, Bowden RA, Dandliker PS. Treatment of cytomegalovirus pneumonia with ganciclovir and intravenous cytomegalovirus immunoglobulin in patients with bone marrow transplants. Ann Intern Med. Nov 15 1988;109(10):783-8.
• Eid AJ, Arthurs SK, Deziel PJ, Wilhelm MP, Razonable RR. Clinical predictors of relapse after treatment of primary gastrointestinal cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Transplant. Jan 2010;10(1):157-61
• Dieterich DT, Rahmin M. Cytomegalovirus colitis in AIDS: presentation in 44 patients and a review of the literature. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4 Suppl 1:S29-35.
• McCutchan JA. Cytomegalovirus infections of the nervous system in patients with AIDS. Clin Infect Dis. Apr 1995;20(4):747-54.
• Anti-Cytomegalovirus (CMV) Immediate Early Antigen Monoclonal Antibody, Unconjugated, Clone 3G9.2 from CHEMICON. http://www.chemicon.com. Available at http://www.bio-medicine.org/biology-products/Anti-Cytomegalovirus--28CMV-29-Immediate-Early-Antigen-Monoclonal-Antibody--Unconjugated--Clone-3G9-2-from-CHEMICON-2132-1/.
• Martín-Dávila P, Fortún J, Gutiérrez C, Martí-Belda P, Candelas A, Honrubia A, et al. Analysis of a quantitative PCR assay for CMV infection in liver transplant recipients: an intent to find the optimal cut-off value. J Clin Virol. Jun 2005;33(2):138-44
• Aitken C, Barrett-Muir W, Millar C, Templeton K, Thomas J, Sheridan F. Use of molecular assays in diagnosis and monitoring of cytomegalovirus disease following renal transplantation. J Clin Microbiol. Sep 1999;37(9):2804-7.
• Gerna G, Zipeto D, Parea M, Revello MG, Silini E, Percivalle E. Monitoring of human cytomegalovirus infections and ganciclovir treatment in heart transplant recipients by determination of viremia, antigenemia, and DNAemia. J Infect Dis. Sep 1991;164(3):488-98.
• Tanabe K, Tokumoto T, Ishikawa N, Koyama I, Takahashi K, Fuchinoue S. Comparative study of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay, polymerase chain reaction, serology, and shell vial assay in the early diagnosis and monitoring of CMV infection after renal transplantation. Transplantation. Dec 27 1997;64(12):1721-5.
• Boppana SB, Ross SA, Shimamura M, Palmer AL, Ahmed A, Michaels MG, et al. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. N Engl J Med. Jun 2 2011;364(22):2111-8.
• Sanghavi SK, Abu-Elmagd K, Keightley MC, St George K, Lewandowski K, Boes SS. Relationship of cytomegalovirus load assessed by real-time PCR to pp65 antigenemia in organ transplant recipients. J Clin Virol. Aug 2008;42(4):335-42.
• Jabs DA, Martin BK, Forman MS, Ricks MO. Cytomegalovirus (CMV) blood DNA load, CMV retinitis progression, and occurrence of resistant CMV in patients with CMV retinitis. J Infect Dis. Aug 15 2005;192(4):640-9.
• Angela M Caliendo, MD, PhD. Viral load testing for cytomegalovirus in solid organ transplant recipients. Available at http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=viral_in/21207&selectedTitle=6%7E150&source=search_result#H2.
• Smith TF, Espy MJ, Mandrekar J, Jones MF, Cockerill FR, Patel R. Quantitative real-time polymerase chain reaction for evaluating DNAemia due to cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and BK virus in solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis. Oct 15 2007;45(8):1056-61.
• [Best Evidence] Drew WL. Cytomegalovirus resistance testing: pitfalls and problems for the clinician. Clin Infect Dis. Mar 1 2010;50(5):733-6.
• Drew WL, Miner R, Saleh E. Antiviral susceptibility testing of cytomegalovirus: criteria for detecting resistance to antivirals. Clin Diagn Virol. Aug 1993;1(3):179-85.
• Fishman JA, Emery V, Freeman R, Pascual M, Rostaing L, Schlitt HJ. Cytomegalovirus in transplantation – challenging the status quo. Clin Transplant. Mar-Apr 2007;21(2):149-58.
• Legendre C, Pascual M. Improving outcomes for solid-organ transplant recipients at risk from cytomegalovirus infection: late-onset disease and indirect consequences. Clin Infect Dis. Mar 1 2008;46(5):732-40.
• No authors listed. Valganciclovir: new preparation. CMV retinitis: a simpler, oral treatment. Prescrire Int. Aug 2003;12(66):133-5.
• Caldés A, Gil-Vernet S, Armendariz Y, Colom H, Pou L, Niubó J, et al. Sequential treatment of cytomegalovirus infection or disease with a short course of intravenous ganciclovir followed by oral valganciclovir: efficacy, safety, and pharmacokinetics. Transpl Infect Dis. Dec 9 2009;
• Dieterich DT, Chachoua A, Lafleur F. Ganciclovir treatment of gastrointestinal infections caused by cytomegalovirus in patients with AIDS. Rev Infect Dis. Jul-Aug 1988;10 Suppl 3:S532-7
• Kalil AC, Mindru C, Florescu DF. Effectiveness of valganciclovir 900 mg versus 450 mg for cytomegalovirus prophylaxis in transplantation: direct and indirect treatment comparison meta-analysis. Clin Infect Dis. Feb 2011;52(3):313-21.
• Avery RK. Low-dose valganciclovir for cytomegalovirus prophylaxis in organ transplantation: is less really more?. Clin Infect Dis. Feb 2011;52(3):322-4.
• Cytomegalovirus. Am J Transplant. Nov 2004;4 Suppl 10:51-8
• Paudice N, Mehmetaj A, Zanazzi M, Moscarelli L, Piperno R, Di Maria L. Preemptive therapy for the prevention of cytomegalovirus disease in renal transplant recipients: our preliminary experience. Transplant Proc. May 2009;41(4):1204-6.
• Boeckh M, Gooley TA, Myerson D. Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early treatment with ganciclovir versus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow transplantation: a randomized double-blind study. Blood. Nov 15 1996;88(10):4063-71.
• John GT, Manivannan J, Chandy S, Peter S, Jacob CK. Leflunomide therapy for cytomegalovirus disease in renal allograft recepients. Transplantation. May 15 2004;77(9):1460-1.
• John GT, Manivannan J, Chandy S, Peter S, Fleming DH, Chandy SJ, et al. A prospective evaluation of leflunomide therapy for cytomegalovirus disease in renal transplant recipients. Transplant Proc. Dec 2005;37(10):4303-5.
• Levi ME, Mandava N, Chan LK, Weinberg A, Olson JL. Treatment of multidrug-resistant cytomegalovirus retinitis with systemically administered leflunomide. Transpl Infect Dis. Mar 2006;8(1):38-43.
• Battiwalla M, Paplham P, Almyroudis NG, McCarthy A, Abdelhalim A, Elefante A. Leflunomide failure to control recurrent cytomegalovirus infection in the setting of renal failure after allogeneic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis. Mar 2007;9(1):28-32.
• Valantine HA, Luikart H, Doyle R, Theodore J, Hunt S, Oyer P. Impact of cytomegalovirus hyperimmune globulin on outcome after cardiothoracic transplantation: a comparative study of combined prophylaxis with CMV hyperimmune globulin plus ganciclovir versus ganciclovir alone. Transplantation. Nov 27 2001;72(10):1647-52.
• Schleiss MR. VCL-CB01, an injectable bivalent plasmid DNA vaccine for potential protection against CMV disease and infection. Curr Opin Mol Ther. Oct 2009;11(5):572-8. [Medline].
• Pass RF, Zhang C, Evans A, Simpson T, Andrews W, Huang ML, et al. Vaccine prevention of maternal cytomegalovirus infection. N Engl J Med. Mar 19 2009;360(12):1191-9
• Shanahan A, Malani PN, Kaul DR. Relapsing cytomegalovirus infection in solid organ transplant recipients. Transpl Infect Dis. Dec 2009;11(6):513-8.
• Cunha BA, Gouzhva O, Nausheen S. Severe cytomegalovirus (CMV) community-acquired pneumonia (CAP) precipitating a systemic lupus erythematosus (SLE) flare. Heart Lung. May-Jun 2009;38(3):249-52.
• Cunha BA, Pherez F, Walls N. Severe cytomegalovirus (CMV) community-acquired pneumonia (CAP) in a nonimmunocompromised host. Heart Lung. May-Jun 2009;38(3):243-8.
• Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH, Holbrook JT, Nichols C, Meinert CL. Causes of visual acuity loss among patients with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Ophthalmology. Aug 2006;113(8):1441-5.
• Torres-Madriz G, Boucher HW. Immunocompromised hosts: perspectives in the treatment and prophylaxis of cytomegalovirus disease in solid-organ transplant recipients. Clin Infect Dis. Sep 1 2008;47(5):702-11.
• Go V, Pollard RB. A cytomegalovirus vaccine for transplantation: are we closer?. J Infect Dis. Jun 15 2008;197(12):1631-3.
• Wloch MK, Smith LR, Boutsaboualoy S, Reyes L, Han C, Kehler J. Safety and immunogenicity of a bivalent cytomegalovirus DNA vaccine in healthy adult subjects. J Infect Dis. Jun 15 2008;197(12):1634-42.

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved