Penanganan Terkini Infeksi Pernapasan Respiratory Syncytial Virus (RSV)

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Respiratory Syncytial Virus (RSV) adalah virus yang menyebabkan infeksi paru-paru dan saluran pernapasan. Merupakan hal yang sangat umum bahwa kebanyakan anak-anak telah terinfeksi virus pada usia 2 tahun. Respiratory syncytial (sin-SISH-ul) virus juga dapat menginfeksi orang dewasa. Pada orang dewasa, lansia dan anak-anak yang sehat, gejala-gejala virus RSV terlihat ringan dan menyerupai influenza. Langkah-langkah perawatan diri dibutuhkan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat penyakit ini. Pada beberapa kasus, infeksi virus RSV dapat menjadi parah terutama pada bayi prematur dan bayi dengan kondisi penyakit yang mendasarinya terutama anak dengan bakat asma atau saluran napas sensitif. RSV juga dapat menjadi parah pada lansia, orang dewasa dengan penyakit jantung dan paru-paru, atau siapapun yang memiliki sistem kekebalan sangat lemah (immunocompromised).

Penyakit infeksi saluran pernafasan akut masih menjadi masalah kesehatan hingga saat ini. Meskipun dapat sembuh sendiri pada orang sehat, penyakit ini dapat menyebabkan hilangnyaproduktivitas dan menyebabkan kesakitan dan kematian pada usia lanjut. Infeksi saluran pernafasan akut seringkali disebabkan oleh beberapa virus, terutama virus influenza yang merupakan penyebab utama, dan human Respiratory Syncytial Virus (RSV) yang kasusnya makin banyak dijumpai.

RSV merupakan virus Ribo Nucleic Acid (RNA) berselubung anggota dari genus pneumovirus, familia paramyxoviridae. Bentuk dan ukuran virion virus RSV bervariasi (rata ‐rata diameter 120 ‐300 nm). RSV bersifat tidak stabil di lingkungan dan dapat diinaktivasi dengan sabun, air dan desinfektan

RSV terdiri atas 2 subgrup yaitu RSV A dan RSV B, dibedakan berdasarkan uji serologi, namun belakangan dapat dibedakan berdasarkan sekuen nukleotida. Kedua subgrup RSV dibedakan menjadi galur galur berdasarkan tiga kriteria yaitu: pola restriksi gen nukleokapsid (gen N), gen hidrofobik (gen SH) dan gen protein pengikat (gen G / attachment gene). Galur galur ini tersebar di seluruh dunia, tetapi perbedaan tingkat virulensi dan imunitas pada individu dan komunitas, belum diketahui dengan pasti.

Infeksi Virus Sinsisial Pernafasan

Infeksi Virus Sinsisial Pernafasan (Infeksi RSV) adalah suatu infeksi virus menular yang menyerang paru‐paru. Angka kejadian infeksi RSV tertinggi ditemukan pada bayi berumur 2‐6 bulan. Biasanya penyakit ini berlangsung selama 7‐14 hari, tetapi beberapa kasus ada yang berlangsung sampai 3 minggu. Pada akhir infeksi RSV, tubuh membentuk kekebalan terhadapvirus, tetapi kekebalan tersebut tidak pernah lengkap. Infeksi kembal terjadi, tetapi biasanya tidak seberat infeksi sebelumnya.

Penyebab Virus pernapasan memasuki tubuh melalui mata, hidung atau mulut. Virus ini menyebar dengan mudah melalui batuk atau bersin yang mengandung sekret infeksius, yang kemudian terhirup oleh orang lain melalui kontak langsung, seperti berjabat tangan. Virus ini juga dapat hidup selama berjam-jam pada objek seperti meja dan mainan. Menyentuh mulut, hidung atau mata setelah menyentuh benda yang terkontaminasi, cenderung akan menyebabkan terkena virus ini. Pada beberapa hari pertama setelah terinfeksi merupakan fase paling infeksius, sehingga mudah menularkan virus ini kepada orang lain. Tetapi virus RSV juga masih dapat menyebar sampai beberapa minggu setelah terinfeksi.

RSV menyebar dari sekret pernafasan melalui kontak langsung dengan orang yang
terinfeksi atau kontak dengan bahan yang terinfeksi. Infeksi dapat terjadi jika bahan yang
terinfeksi mengenai mata, mulut atau hidung atau melalui inhalasi droplet (percikan
ludah/ingus) saat penderita bersin dan batuk. Di daerah iklim sedang, infeksi RSV biasanya menjadi wabah tahunan selama 4‐6 bulan pada musim gugur, dingin da permulaan musim semi, puncaknya pada musim dingin. RSV akan menyebar secara luas pada anak‐anak, serologi pada anak‐anak umur kurang dari 2 tahun yang menunjukkan antibodi terhadap RSV.

Pada bayi dan anak‐anak yang masih sangat muda, RSV bisa menyebabkan pneumonia,
bronkiolitis dan trakeobronkitis. Pada orang dewasa dan anak‐anak yang lebih besar, RSV
biasanya menyebabkan infeksi saluran pernafasan yang ringan.

Resiko terjadinya infeksi RSV ditemukan pada bayi yang:

• Lahir prematur
• Penderita asma atau sensitif saluran napas
• Menderita penyakit paru menahun
• Menderita gangguan sistem kekebalan
• Menderita penyakit jantung tertentu
• Menghirup asap rokok
• Tinggal di lingkungan yang sesak
• Kakaknya sudah bersekolah.

Gejala

• Tanda dan gejala infeksi virus RSV biasanya muncul sekitar 4-6 hari setelah terpapar virus. Pada orang dewasa dan remaja, virus RSV biasanya menimbulkan gejala, antara lain: Sesak atau hidung meler Batuk kering Demam ringan Sakit tenggorokan Sakit kepala ringan
• Pneumonia atau bronkiolitis Pada kasus yang parah Virus RSV dapat menyebabkan penyakit saluran pernapasan bawah seperti pneumonia atau bronkiolitis (peradangan pada bagian saluran udara kecil dekat paru-paru). Terutama pada anak yang berumur kurang dari 3 tahun, RSV bisa menyebabkan infeksi saluran pernafasan bagian bawah seperti bronkiolitis atau pneumonia, dan pada kasus yang lebih berat bisa terjadi kegagalan pernafasan. Tanda dan gejalanya, antara lain: Demam tinggi Batuk parah Desah atau bunyi bernada tinggi yang biasanya didengar pada saat menghembuskan napas Kesulitan bernapas, yang mungkin membuat anak memilih untuk duduk daripada berbaring Warna kulit berwarna kebiruan akibat kekurangan oksigen (sianosis)
• Kebanyakan anak dan orang dewasa pulih dari penyakit ini dalam 1-2 minggu. Namun pada bayi, balita, atau orang dewasa yang memiliki penyakit jantung atau paru-paru kronis, virus ini dapat menyebabkan kondisi yang lebih parah, bahkan kadang-kadang mengancam nyawa. Sehingga pada beberapa kasus infeksi virus RSV memerlukan rawat inap.

Gejalanya awal saat 2‐8 hari setelah terinfeksi, yaitu berupa:

• hidung meler
• nyeri tenggorokan
• wheezing (bunyi nafas mengi)
• batuk berat
• demam tinggi
• takipneu (pernafasan yang cepat)
• sesak nafas
• sianosis (kulit tampak biru karena kekurangan oksigen)
• retraksi otot pada sela iga (karena anak berusaha keras untuk menarik nafas).

Pada anak‐anak yang lebih besar dan pada orang dewasa, gejalanya cenderung lebih
ringan, mungkin menyerupai influenza (hidung meler atau hidung tersumbat, nyeri
tenggorokan, sakit kepala ringan, batuk ringan, demam rendah dan merasa tidak enak badan) atau sama sekali tidak menimbulkan gejala. Pada anak yang sebelumnya pernah menderita infeksi RSV, gejalanya juga cenderung lebih ringan. RSV bisa menyebabkan infeksi ulang pada anak yang sama, biasanya berupa gejala flu sedang sampai berat.

DIAGNOSA

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan
dengan stetoskop, akan terdengar wheezing maupun bunyi abnormal paru‐paru lainnya.

Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

• Rontgen dada (bisa menunjukkan pneumonia atau bronkiolitis)
• Serologi RSV
• Analis gas darah arteri.

Diagnosis Banding

• Asthma
• Bronchiolitis
• Bronchitis, Acute and Chronic
• Croup
• Human Metapneumovirus
• Influenza
• Neonatal Sepsis
• Pneumonia

Pengobatan

Terapi suportif

• Pada penderita anak sebaiknya minum banyak cairan (baik air putih maupun jus buah) agar lendir hidung lebih encer dan mudah dikeluarkan. Untuk mengencerkan lendir hidung, jika perlu, bisa digunakan tetes hidung yang mengandung larutan garam. Untuk menurunkan demam sebaiknya gunakan asetaminofen, jangan memberikan aspirin kepada anakanak karena memiliki resiko terjadinya sindroma Reye.
• Jika tidak diberikan obat untuk mengurangi demam dan antibiotik, dapat juga dengan menjaga kondisi tubuh senyaman mungkin.
• Penggunaan obat yang dijual bebas seperti asetaminofen (Tylenol, dll) atau ibuprofen (Advil, Motrin, dll) untuk mengurangi demam. Pemberian antibiotika tidak diperlukan kecuali jika ada komplikasi bakteri, seperti pneumonia bakteri.
  Memberikan banyak cairan dan memperhatikan asupan makanan, serta memantau tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda dehidrasi tersebut seperti mulut kering, jarang buang air kecil, mata cekung, dll.

Perawatan rumah sakit

• Perawatan suportif adalah terapi utama untuk virus RSV (RSV) infeksi. Jika anak masih dapat menerima asupan cairan melalui mulut dan tidak sesak mungkin rawat jalan sudah cukup, dengan kontak dekat dokter sesuai kebutuhan, terutama dengan tidak adanya faktor risiko signifikan yang mendasarinya. Meskipun bronkodilator telah digunakan, tidak ada data untuk meyakinkan keberhasilan mereka dalam pengaturan ini ada.
• Untuk anak yang memerlukan rawat inap untuk infeksi RSV, terapi suportif masih menjadi andalan perawatan. Perawatan suportif meliputi pemberian oksigen tambahan (dimonitor pernapasan, kerja pernapasan, saturasi oksigen, dan gas-gas darah arteri), ventilasi mekanik, dan penggantian cairan, sesuai kebutuhan.
• Pada perawatan infeksi virus ARV yang parah, di rumah sakit biasanya diberikan infus intravena dan oksigen. Dalam beberapa kasus yang parah, bronkodilator untuk nebulasi seperti albuterol (Proventil, Ventolin) dapat digunakan untuk melegakan pernapasan. Dapat dilakukan nebulasi (pemberian obat melalui pernapasan dalam bentuk kabut halus) dengan ribavirin yang merupakan agen antivirus. Pemberian suntikan epinephrine atau bentuk lain dari epinephrine yang dapat diinhalasi (dihirup) melalui nebulizer (racemic epinephrine) untuk meredakan gejala infeksi RSV. Jika terjadi pneumonia berat, kadang diberikan obat anti‐virus ribavirin. Bayi yang menderita pneumonia berat mungkin perlu dirawat di rumah sakit gunamendapatkan terapi pernafasan khusus, seperti oksigen yang lembab dan obat‐obatan untuk membuka saluran pernafasan.
• Pemberian bronkodilator terapi dengan beta-agonis sering digunakan, meskipun data pada keuntungan mereka dalam kondisi ini bertentangan. Setidaknya subset dari pasien dengan RSV terkait infeksi saluran pernapasan bawah (LRT) tampaknya manfaat dari terapi tersebut, dan percobaan dengan pemantauan untuk efek pada laju pernafasan, denyut nadi, dan oksigenasi mungkin wajar.
• Alpha agonis (misalnya, menguap epinefrin) juga telah digunakan selama episode akut bronchiolitis, meskipun, sekali lagi, data yang tersedia tidak jelas menunjukkan keberhasilan.
• Pada tahun 1986, US Food and Drug Administration (FDA) lisensi ribavirin, agen luas spektrum antivirus in vitro, untuk pengobatan aerosol anak-anak dengan penyakit RSV yang parah. Dosis yang dianjurkan adalah 6 g obat dalam 300 mL air suling melalui generator aerosol kecil partikel (SPAG unit) selama 12-20 jam per hari selama 3-7 hari berdasarkan respon klinis. Penelitian selanjutnya telah menunjukkan efikasi setara dengan konsentrasi tinggi obat (6 g/100 mL air suling) yang diberikan selama tiga periode 2-jam per hari. Penggunaan ribavirin telah dibatasi karena biaya akuisisi yang tinggi dan kurangnya manfaat ditunjukkan dalam penurunan rawat inap atau kematian.
• Toksisitas sekunder untuk petugas kesehatan dari paparan obat aerosol adalah perhatian teoritis di masa lalu, meskipun risiko tersebut tidak terbukti. Untuk alasan ini, ribavirin terutama disediakan untuk pasien dengan signifikan faktor risiko yang mendasari dan penyakit RSV yang parah akut. Beberapa laporan menunjukkan bahwa anak-anak dan orang dewasa dengan gejala infeksi RSV setelah transplantasi sumsum tulang dapat mengambil manfaat dari terapi ribavirin. Jika studi awal menunjukkan manfaat jangka panjang sudah diteliti, indikasi yang lebih luas untuk terapi ribavirin bisa menjadi pertimbangan.

Medikamentosa Obat-obatan

Obat untuk mengobati virus RSV (RSV) termasuk obat antivirus ribavirin, yang dapat digunakan dalam parah berisiko tinggi kasus dan bronkodilator. Keberhasilan bronkodilator atau epinefrin racemic (microNefrin, Nephron, S-2) dalam mengobati penyakit RSV masih belum terbukti. Jika manfaat untuk perawatan ini tidak menunjukkan, mereka harus dihentikan. Meskipun kortikosteroid diberikan pada kali untuk pasien dengan kondisi ini, data klinis tidak mendukung penggunaan kortikosteroid dalam pengobatan bronkiolitis RSV.

• Ribavirin (Virazole) Analog dari guanosin asam nukleat. Ribavirin menghambat replikasi virus dengan mekanisme yang tidak diketahui.
  Tindakan ini untuk mengurangi otot di saluran napas kecil dan besar di paru-paru, sehingga meningkatkan ventilasi. Beta2-adrenergik dan alpha-adrenergik agen sering digunakan (melalui inhalasi) dalam upaya untuk mengobati bronkospasme diamati pada bronkiolitis.
• Albuterol (AccuNeb, Proventil) Sebagai selektif beta2-agonist, agen ini menghasilkan relaksasi otot polos bronkus. Efikasi pada anak yang lebih besar dengan penyakit saluran napas reaktif, tetapi manfaat di bronkiolitis akut kurang baik. Tersedia dalam preparat inhalasi dan PO.
• Epinefrin rasemat (microNefrin, nefron, S-2) Obat ini 1-1,125% larutan epinefrin dasar yang diberikan oleh aerosol. Penelitian terbaru menunjukkan lebih baik dibanding beta2-agonis dalam RSV LRTI.
• Antitiviral imunoglobulin Produk imunoglobulin spesifik dengan anti-RSV aktivitas telah dikembangkan untuk profilaksis pasien berisiko tinggi terhadap infeksi RSV. Palivizumab (Synagis) Sebuah human antibodi monoklonal terhadap protein (fusi) F dari RSV. Rekomendasi bulanan saat musim RSV, untuk mengurangi kemungkinan rawat inap RSV pada bayi prematur yang mempunyai peningkatan risiko untuk RSV yang parah.

Pencegahan

• Cara yang paling sederhana untuk membantu mencegah terjadinya infeksi RSV adalah mencuci tangan sesering mungkin, terutama sebelum merawat bayi. Cuci tangan dengan sabun dan air hangat setiap kali sebelum merawat bayi
• Penderita pilek atau selesma sebaiknya tidak berada dekat bayi atau jika terpaksa, gunakan masker
• Mencium bayi dapat menularkan infeksi RSV
• Anak‐anak sangat sering menderita infeksi RSV dan infeksi ini mudah menular diantara anak‐anak, karena itu jauhkan mereka dari adiknya yang masih bayi
• Jangan merokok di dekat bayi karena asapnya menyebabkan meningkatnya resiko infeksi RSV.
• Tindakan pencegahan terhadap infeksi RSV, yaitu immunoglobulin RSV dan palvizumab. Kedua bahan tersebut terbukti dapat mencegah terjadinya infeksi RSV pada anak yang berumur kurang dari 24 bulan.
• Immunoglobulin RSV diberikan 1 kali/bulan melalui infus, palvizumab diberikan 1 kali/bulan melalui suntikan.

Referensi

• Perez-Yarza EG, Moreno A, Lazaro P, Mejias A, Ramilo O. The association between respiratory syncytial virus infection and the development of childhood asthma: a systematic review of the literature. Pediatr Infect Dis J. Aug 2007;26(8):733-9.
• Falsey AR, Hennessey PA, Formica MA, Cox C, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in elderly and high-risk adults. N Engl J Med. Apr 28 2005;352(17):1749-59.
• Leader S, Kohlhase K. Recent trends in severe respiratory syncytial virus (RSV) among US infants, 1997 to 2000. J Pediatr. Nov 2003;143(5 Suppl):S127-32.
• Welliver RC. Bronchiolitis and infectious asthma. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison G J, Kaplan SLeds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 6^th edition. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009:277-288.
• Oray-Schrom P, Phoenix C, St Martin D, Amoateng-Adjepong Y. Sepsis workup in febrile infants 0-90 days of age with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Emerg Care. Oct 2003;19(5):314-9.
• Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA. Jan 8 2003;289(2):179-86.
• Hall CB, Weinberg GA, Iwane MK, Blumkin AK, Edwards KM, Staat MA. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med. Feb 5 2009;360(6):588-98.
• Figueras-Aloy J, Carbonell-Estrany X, Quero J, IRIS Study Group. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J. Sep 2004;23(9):815-20.
• Hall CB, Dougla RG, Geiman JM, Messner MK. Nosocomial respiratory syncytial virus infections. N Engl J Med. 1975;293:1343-6.
• Boyce TG, Mellen BG, Mitchel EF, et al. Rates of hospitalization for respiratory syncytial virus infection among children in medicaid. J Pediatr. Dec 2000;137(6):865-70.
• Hall CB, Douglas RG Jr. Modes of transmission of respiratory syncytial virus. J Pediatr. Jul 1981;99(1):100-3.
• Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytialvirus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr. Oct 2003;143(4):532-40
• Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics. Sep 1998;102(3 Pt 1):531-7.
• [Guideline] Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In: Pickering LK, ed. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 2003:523-528.
• Law BJ, Langley JM, Allen U, et al. The Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J. Sep 2004;23(9):806-14.
• Rietveld E, Steyerberg EW, Polder JJ, et al. Passive immunisation against respiratory syncytial virus: a cost-effectiveness analysis. Arch Dis Child. Jul 2010;95(7):493-8.
• Dudas RA, Karron RA. Respiratory syncytial virus vaccines. Clin Microbiol Rev. Jul 1998;11(3):430-9.
• Simoes EA, Groothuis JR, Carbonell-Estrany X, et al. Palivizumab prophylaxis, respiratory syncytial virus, and subsequent recurrent wheezing. J Pediatr. Jul 2007;151(1):34-42, 42.e1.
• [Best Evidence] Carbonell-Estrany X, Simoes EA, Dagan R, et al. Motavizumab for prophylaxis of respiratory syncytial virus in high-risk children: a noninferiority trial. Pediatrics. Jan 2010;125(1):e35-51.
• Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, et al. Cord blood vitamin d deficiency is associated with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Pediatrics. Jun 2011;127(6):e1513-20.
• Collins PL, McIntosh K, Chanock RM. Respiratory syncytial virus. In: Fields’ Virology. 3^rd ed. 1996:1313-51.
• Corneli HM, Zorc JJ, Mahajan P, Majahan P, Shaw KN, Holubkov R. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med. Jul 26 2007;357(4):331-9.
• Hall CB. Therapy for bronchiolitis: when some become none. N Engl J Med. Jul 26 2007;357(4):402-4.
• Malhotra A, Krilov LR. Influenza and respiratory syncytial virus. Update on infection, management, and prevention. Pediatr Clin North Am. Apr 2000;47(2):353-72, vi-vii.
• Mansbach JM, Clark S, Christopher NC, LoVecchio F, Kunz S, Acholonu U. Prospective multicenter study of bronchiolitis: predicting safe discharges from the emergency department. Pediatrics. Apr 2008;121(4):680-8.
• Simoes EA. Maternal smoking, asthma, and bronchiolitis: clear-cut association or equivocal evidence?. Pediatrics. Jun 2007;119(6):1210-2.
• Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet. Aug 14 1999;354(9178):541-5. [
• McCarthy CA, Hall CB. Recent approaches to the management and prevention of respiratory syncytial virus infection. Curr Clin Top Infect Dis. 1998;18:1-18.
• Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med. Jan 15 2005;171(2):137-41.

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved