Penanganan Terkini Hipotiroid Pada Anak dan Ibu Hamil

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-”end organ”, dengan akibat terjadinya defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid. Menurut onsetnya, hipotiroid pada anak dibedakan menjadi Hipotiroid kongenital DAN Hipotiroid dapatan. Diagnosis dan pengobatan dini penting untuk mencegah mental yang permanen pada penderita.

Hipotiroidism adalah gangguan endokrin umum akibat kekurangan hormon tiroid. Biasanya adalah proses utama di mana kelenjar tiroid menghasilkan jumlah yang cukup hormon tiroid. Hal ini juga dapat menjadi sekunder-yaitu, kurangnya sekresi hormon tiroid karena sekresi yang tidak memadai baik Thyrotropin (yaitu, thyroid-stimulating hormone [TSH]) dari kelenjar hipofisis atau Thyrotropin-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus (sekunder atau hipotiroidisme tersier). Presentasi pasien dapat bervariasi dari tanpa gejala sampai, jarang, koma dengan kegagalan organ multisistem (myxedema koma). Penyebab paling umum di Amerika Serikat adalah penyakit tiroid autoimun (Hashimoto thyroiditis). Kretinisme mengacu pada hipotiroidisme kongenital, yang mempengaruhi 1 per 4000 bayi baru lahir. Hipotiroidisme subklinis, juga disebut sebagai hipotiroidisme ringan, didefinisikan sebagai normal kadar serum T4 bebas dengan konsentrasi TSH tinggi sedikit serum.

Hipotiroid adalah menurunnya produksi hormon tiroid pada kalenjar tiroid. Kalenjar tiroid sendiri bertugas melepas hormon tiroid keseluruh tubuh lewat pembuluh darah. Pada kasus hipotiroid, pelepasan ini tidak bisa terlaksana dengan baik sehingga berbagai aktivitas fisik dan mental akan ikut terganggu. Jika kondisi ini terjadi pada masa awal kehamilan dan tidak segera diatasi maka ibu yang sedang mengandung beresiko mengalami keguguran. Atau jika kehamilannya bisa diselamatkan kemungkinan bayi yang akan dilahirkan akan lahir dengan berat badan rendah. Jika gangguannya berat dan tidak segera diatasi maka bukan tak mungkin bayinya kelak akan lahir dan mengalami keterbelakangan mental.

Patofisiologi

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid di awali Hipotalamus membuat ”thyrotropin releasing hormone (TRH)” yang merangsang hipofisis anterior. Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (”thyroid stimulating hormone = TSH”) yang merangsang kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid mensintesis hormone tiroid (”triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin = T4 = thyroxin”) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi : konsumsi oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protrein, karbohidrat, lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.

Penyakit lokal dari kelenjar tiroid yang menghasilkan produksi hormon tiroid menurun adalah penyebab paling umum dari hipotiroidisme. Dalam keadaan normal, tiroid melepaskan 100-125 nmol tiroksin (T4) sebanyak kebutuhan harian dan hanya sedikit triiodothyronine (T3). Waktu paruh T4 adalah sekitar 7-10 hari. T4, prohormon, diubah menjadi T3, bentuk aktif dari hormon tiroid, di jaringan perifer oleh 5′-deiodination.

Pada awal proses penyakit, mekanisme kompensasi mempertahankan tingkat T3. Penurunan produksi T4 penyebab peningkatan sekresi TSH oleh kelenjar pituitari. TSH merangsang hipertrofi dan hiperplasia kelenjar tiroid dan tiroid T4-5′-deiodinase aktivitas. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan tiroid untuk melepaskan lebih banyak T3.
Karena semua sel yang aktif secara metabolik memerlukan hormon tiroid, kekurangan hormon memiliki berbagai efek. Efek sistemik adalah karena baik derangements dalam proses metabolisme atau efek langsung oleh infiltrasi myxedematous yaitu, akumulasi glucosaminoglycans dalam jaringan.

Perubahan myxedematous dalam hasil jantung pada kontraktilitas menurun, pembesaran jantung, efusi perikardial, penurunan nadi, dan penurunan cardiac output. Dalam saluran pencernaan, achlorhydria dan penurunan transit di usus dengan lambung dapat terjadi stasis. Pubertas tertunda, anovulasi, ketidakteraturan menstruasi, dan infertilitas yang umum. Penurunan tiroid efek hormon dapat menyebabkan peningkatan kadar kolesterol total dan low-density lipoprotein (LDL) kolesterol dan kemungkinan perubahan dalam high-density lipoprotein (HDL) kolesterol yang disebabkan oleh perubahan dalam izin metabolik. Selain itu, hipotiroidisme dapat menyebabkan peningkatan resistensi insulin.

Epidemiologi

Menurut survey yang dilakukan The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002)  dari 4.392 individu populasi AS dilaporkan mengalami hipotiroidisme (tingkat TSH> 4,5 mIU / L) sekitar  3,7% dari populasi. Hypothyroidism adalah lebih umum pada wanita dengan tubuh kecil ukuran saat lahir dan indeks massa tubuh rendah selama masa kanak-kanak . Kekurangan Yodium sebagai penyebab hipotiroidisme lebih umum terjadi di dunia  internasional. Prevalensi dilaporkan sebagai 2-5% tergantung pada studi, meningkat menjadi 15% pada usia 75 tahun.

Di negara maju, kematian yang disebabkan oleh hipotiroid jarang terjadi. NHANES 1999-2002 melaporkan bahwa prevalensi hipotiroidisme (termasuk subklinis) lebih tinggi dalam putih (5,1%) dan Amerika Meksiko daripada di Afrika Amerika (1,7%). Afrika Amerika cenderung memiliki nilai TSH yang lebih rendah. Studi masyarakat menggunakan kriteria yang sedikit berbeda untuk menentukan hipotiroidisme, karena itu, wanita-pria rasio bervariasi. Umumnya, penyakit tiroid lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, dengan laporan prevalensi 2-8 kali lebih tinggi pada wanita.

Frekuensi hipotiroidisme, gondok, dan nodul tiroid meningkat dengan usia. Hypothyroidism adalah paling umum pada populasi lanjut usia, dengan 2% menjadi sebanyak 20% dari kelompok usia yang lebih tua memiliki beberapa bentuk hipotiroidisme. Studi Framingham ditemukan hipotiroidisme (TSH> 10 mIU / L) di 5,9% wanita dan 2,4% pria lebih tua dari 60 tahun. Pada laporan NHANES 1999-2002, kemungkinan memiliki hipotiroidisme adalah 5 kali lebih besar pada orang yang berusia 80 tahun dan lebih tua dari pada individu berusia 12-49 tahun

Manifestasi Klinis

Ada beberapa gejala dini yang bisa kita ketahui, perlu diingat bahwa tidak sama antara penderita satu dengan penderita yang lain. Ada yang mengalami semua gejala dan ada pula yang hanya mengalami beberapa gejala, di antaranya:

Riwayat dan gejala pada neonatus dan bayi :

• Fontanella mayor yang lebar dan fontanella posterior yang terbuka.
• Suhu rektal < 35,5˚C dalam 0-45 jam pasca lahir.
• Berat badan lahir > 3500 gram; masa kehamilan > 40 minggu.
• Suara besar dan parau.
• Hernia umbilikalis.
• Riwayat ikterus lebih dari 3 hari.
• Miksedema.
• Makroglosi.
• Riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1 kali/hari).
• Kulit kering, dingin, dan ”motling” (berbercak-bercak).
• Letargi tampak lemah
• Sukar minum.
• Bradikardia denyut jantung melambat kurang dari  100/menit.
• Otot menjadi lemah
• Denyut nadi melambat
• Berat badan turun
• Gemetar
• Lelah

Gejala pada anak besar :

• Dengan goiter maupun tanpa goiter.
• Gangguan pertumbuhan (kerdil).
• Gangguan perkembangan motorik, mental, gigi, tulang, dan pubertas.
• Ganguan perkembangan mental permanen terutama bila onset terjadi sebelum umur 3 tahun.
• Aktivitas berkurang, lambat.
• Kulit kering.
• Miksedema.
• Tekanan darah rendah, metabolisme rendah.
• Intoleransi terhadap dingin.

Hipotiroid Kehamilan dan Dampak Pada Janin

Hipotiroidisme pada kehamilan dikaitkan dengan preeklamsia, anemia, perdarahan postpartum, disfungsi ventrikel jantung, aborsi spontan, berat badan lahir rendah, gangguan perkembangan kognitif, dan kematian janin. Bahkan penyakit ringan mungkin terkait dengan merugikan mempengaruhi untuk keturunan. Persyaratan dosis meningkat harus diantisipasi selama kehamilan, terutama pada trimester pertama dan kedua. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan hipotiroidisme harus menambah dosis LT4 sebesar 30% pada konfirmasi kehamilan, diikuti dengan penyesuaian menurut tingkat TSH. Untuk perempuan sebelumnya didiagnosis, serum TSH harus diukur setiap 3-4 minggu selama paruh pertama kehamilan dan setiap 6 minggu sesudahnya. LT4 dosis harus disesuaikan untuk mempertahankan TSH serum kurang dari 2,5 mIU / L. TSH dan kadar T4 bebas harus diukur setiap 3-4 minggu setelah setiap penyesuaian dosis. Penyakit tiroid autoimun tanpa hipotiroidisme terbuka telah dikaitkan dengan tingkat keguguran lebih tinggi.

Negro dkk menunjukkan bahwa eutiroid wanita Kaukasia dengan positif antibodi anti-TPO diobati dengan levothyroxine selama trimester pertama memiliki tingkat keguguran lebih rendah bila dibandingkan dengan mereka yang tidak diobati. Mereka juga memiliki insiden lebih rendah kelahiran prematur, dibandingkan dengan wanita tanpa antibodi tiroid. Hal ini perlu dikonfirmasi oleh penelitian lain, dan, jika dikonfirmasi, akan ada indikasi untuk mengobati wanita eutiroid hamil yang memiliki antibodi tiroid. LT4 tidak harus diambil dengan persiapan vitamin prenatal mengandung zat besi dan kalsium. Setelah melahirkan, dosis LT4 dapat dikurangi pada tingkat prakehamilan dan TSH harus diperiksa dalam 6 minggu.

• Kelainan pada kelenjar tiroid, utamanya hipotiroid, pada wanita hamil tidak bisa diremehkan. Selain akibat terburuk seperti kematian, hipotiroid yang tak segera ditangani dapat membahayakan kesehatan janin. Salah satu bentuk kelainan kelenjar tiroid yang utamanya harus diwaspadai oleh wanita hamil adalah hipotiroid. Hipotiroid merupakan kondisi di mana kelenjar tiroid tidak menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sesuai yang dibutuhkan tubuh.
• Hormon tiroid merupakan salah satu hormon utama dalam metabolisme tubuh manusia. Hormon inilah yang menghasilkan energi dari zat gizi dan oksigen sehingga mampu memengaruhi fungsi seluruh sel, jaringan, dan organ dalam tubuh.
• Penyebab hipotiroid umumnya akibat kekurangan yodium. Bisa juga akibat radiasi saat pengobatan yang mengenai bagian leher, efek samping konsumsi obat, dan keturunan. Kurangnya asupan hormon tiroid dalam tubuh wanita hamil akan turut mengganggu proses tumbuh kembang janin.
• Padahal di usia dini, hormon tiroid sangat bermanfaat meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan. Jika hipotiroid dibiarkan dalam jangka panjang, maka bukan tidak mungkin janin yang dilahirkan akan menjadi generasi yang lambat dalam merespons, mengalami keterbelakangan mental, bahkan cacat fisik.
• Wanita hamil yang mengalami kekurangan yodium berat juga dapat melahirkan bayi kretin. “Mereka yang kekurangan hormon tiroid di usia dini akan terkesan bodoh dan mengalami gangguan pertumbuhan

Beberapa gejala hipotiroid pada ibu hamil:

• mudah lelah
• mengantuk
• kedinginan berat badan cenderung bertambah walau pola makan wajar dan olahraga teratur
• depresi
• konstipasi
• nyeri otot dan sendi
• Kulit kering bersisik
• rambut dan kuku menipis dan rapuh
• penurunan libido, serta gangguan menstruasi

Jika masalahnya adalah kekurangan yodium, maka pemberian garam beryodium merupakan tindakan paling murah dan mudah. Namun bila asupan yodium dari makanan tak cukup untuk mengatasi hipotiroid, dapat juga dilakukan tindakan medis seperti pembedahan, pemberian sinar radioaktif, atau terapi sulih hormon.

Diagnosis

Cara mendeteksinya biasanya dengan melakukan pemeriksaan darah untuk mengukur kadar hormon tiroid dalam darah. Pemeriksaan ini disebut pemeriksaan THS (Thyroid Stimulating Hormone Thyroxine) dan akan diatasi dengan pemberian hormon buatan yang disebut tiroksin. Selama menjalani pengobatan ini anda biasanya diminta melakukan pemeriksaan laboratorium beberapa kali. Tindakan ini dilakukan untuk mengetahui hasil pengobatan. Umumnya kebutuhan tiroksin akan meningkat menjelang trimester akhir kehamilan, sehingga dosis pun biasanya ditambah. Namun sebelumnya dokter akan meminta pasien melakukan pemeriksaan laboratorium lebih dulu. Tak perlu khawatir tentang efek sampingnya pada janin sebab dengan dosis yang benar maka pemberian tiroksin tidak akan menyebabkan efek samping yang membahayakan janin. Selain itu tiroksin yang melintas melalui plasenta ke janin pun hanya sedikit sekali. Sebenarnya hipotiroid jarang terjadi, satu dibanding seribu kehamilan akan tetapi bukankah lebih baik kita waspada.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

• Anamnesis :

1. Apakah berasal dari daerah gondok endemik?
2. Struma pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil?
3. Adakah keluarga yang struma?

• Perkembangan anak. Gejala klinis : Dicurigai adanya hipotiroid bila skor Apgar hipotiroid kongenital > 5; tetapi tidak adanya gejala atau tanda yang tampak, tidak menyingkirkan kemungkinan hipotiroid kongenital.

Tabel : Skor Apgar pada hipotiroid kongenital
Gejala klinis	Skore
Hernia umbilicalis	2
Kromosom Y tidak ada (wanita)	1
Pucat, dingin, hipotermi	1
Tipe wajah khas edematus	2
Makroglosi	1
Hipotoni	1
Ikterus lebih dari 3 hari	1
Kulit kasar, kering	1
Fontanella posterior terbuka (>3cm)	1
Konstipasi	1
Berat badan lahir > 3,5 kg	1
Kehamilan > 40 minggu	1
Total	15

Laboratorium :

• Darah, air kemih, tinja, kolesterol serum.
• T3, T4, TSH.

Radiologis :

• USG atau CT scan tiroid.
• Tiroid scintigrafi.
• Umur tulang (bone age).
• X-foto tengkorak .

Pemeriksaan laboratorium

Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan :

• In utero : Pemeriksaan USG (ada tidaknya goiter).
• Post natal : Uji tapis tiroid pada bayi baru lahir (setelah hari ketiga)

Pelaksanaan bisa dilakukan dengan 3 cara:

• Pemeriksaan primer TSH.
• Pemeriksaan T4 ditambah dengan pemeriksaan TSH dari sampel darah yang sama, bila hasil T4 rendah.
• Pemeriksaan TSH dan T4 sekaligus pada satu sampel darah. Nilai cut-off adalah 25µU/ml. Bila nilai TSH <25µU/ml dianggap normal; kadar TSH >50 µU/ml dianggap abnormal dan perlu pemeriksaan klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 plasma. Bila kadar TSH  tinggi > 40 µU/ml dan T4 rendah, < 6 µg/ml, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Bayi dengan kadar TSH  diantara 25-50 µU/ml, dilakukan pemeriksaan ulang 2-3 minggu kemudian.
• Skor Apgar Hipotiroid Kongenital.

Pemeriksaan Laboratorium

• Generasi ketiga tes TSH sudah tersedia dan umumnya alat skrining yang paling sensitif untuk hipotiroidisme primer.
• Kisaran referensi yang berlaku umum untuk TSH serum normal adalah 0,40-4,2 mIU / L. Dalam NHANES III (1988-1994), dari 17.353 orang dievaluasi, 80,8% memiliki TSH serum di bawah 2,5 mIU / L;. TSH konsentrasi meningkat dengan usia lanjut [10]
  Tingkat TSH puncak di malam hari dan terendah pada sore hari, dengan variasi ditandai karena kondisi fisiologis seperti sakit, gangguan kejiwaan, dan asupan energi yang rendah.
• Jika kadar TSH di atas rentang referensi, langkah selanjutnya adalah mengukur jumlah T4 dengan ukuran protein mengikat. Tiroksin sangat terikat protein (99,97%) dengan sekitar 85% terikat thyroid-binding globulin (TBG), sekitar 10% terikat transthyretin atau thyroid-binding prealbumin, dan sisanya terikat longgar pada albumin.
• Tingkat protein ini mengikat dapat bervariasi dengan status hormonal, warisan, dan di negara-negara berbagai penyakit. Oleh karena itu, tes T4 bebas menjadi populer karena mereka mengukur terikat (yaitu, hormon gratis). Namun, tes T4 bebas dapat diandalkan dalam pengaturan penyakit parah. Tidak ada kit yang tersedia saat ini benar-benar mengukur terikat T4 langsung. Tingkat tiroid Gratis hormon dapat diperkirakan dengan menghitung persentase situs tiroid tersedia hormon mengikat (uptake T3 resin) atau dengan mengukur konsentrasi TBG. Sebuah indeks tiroksin bebas (FTI) berfungsi sebagai pengganti dari tingkat hormon gratis. FTI adalah produk dari penyerapan resin T3 dan T4 tingkat total.
• Pasien dengan hipotiroidisme primer telah mengangkat tingkat TSH dan penurunan kadar hormon bebas. Pasien dengan tingkat TSH tinggi tapi normal kadar hormon bebas atau perkiraan dianggap memiliki hipotiroidisme ringan atau subklinis.
  Hipotiroidisme primer adalah hampir satu-satunya penyakit yang ditandai dengan berkelanjutan, kadar TSH meningkat. Sebagai tingkat TSH meningkat pada awal penyakit, konversi meningkat dari T4 ke T3 terjadi, ini mempertahankan tingkat T3. Dalam hipotiroidisme awal, tingkat TSH meningkat, kadar T4 normal ke rendah, dan tingkat T3 normal.
• Evaluasi adanya autoantibodi tiroid (antibodi antimicrosomal atau anti-TPO) dan antithyroglobulin (anti-Tg) mungkin dapat membantu dalam menentukan etiologi hipotiroidisme hipotiroidisme atau dalam memprediksi masa depan. Selain itu, anti-TPO antibodi telah dikaitkan dengan risiko lebih tinggi ketidaksuburan dan keguguran.
• Pada pasien dengan penyakit nonthyroid yang sakit parah, sekresi TSH normal atau menurun, kadar T4 total menurun, dan tingkat T3 total nyata menurun. Hal ini dapat dikacaukan dengan hipotiroidisme sekunder. Pada pasien ini, kelainan utama adalah produksi perifer penurunan dari T3 T4. Mereka memiliki kebalikan T3 meningkat, yang dapat diukur. Kelainan lain yang terlihat pada pasien yang sakit kritis meliputi tingkat TBG menurun dan kelainan pada poros hipotalamus-hipofisis. Selama pemulihan, beberapa pasien mengalami peningkatan sementara dalam konsentrasi TSH serum (hingga 20 mIU / L). Oleh karena itu, fungsi tiroid tidak harus dievaluasi pada orang sakit kritis kecuali disfungsi tiroid diduga kuat, dan, jika demikian, skrining dengan TSH saja tidak cukup.
• Pada pasien dengan disfungsi hipotalamus atau hipofisis, kadar TSH tidak meningkat sehubungan sesuai dengan tingkat rendah T4 bebas. Tingkat mutlak mungkin dalam batas normal atau bahkan sedikit lebih tinggi tetapi tidak tepat rendah untuk tingkat keparahan keadaan hipotiroid. Karena itu, ketika hipotiroidisme sekunder atau tersier dicurigai, pengukuran TSH serum saja tidak memadai, sebuah T4 bebas harus diukur.
  Tes stimulasi TRH jarang diperlukan saat ini karena tes TSH ditingkatkan.

Studi pencitraan

• Pemindaian ultrasonografi leher dan tiroid dapat digunakan untuk mendeteksi nodul dan penyakit infiltratif. Hal ini sedikit digunakan dalam hipotiroidisme per se kecuali lesi anatomi sekunder di kelenjar menjadi perhatian klinis. Hashimoto thyroiditis biasanya dikaitkan dengan citra ultrasonografi heterogen. Hal ini dapat jarang dikaitkan dengan limfoma tiroid. Gambar serial dengan halus Aspirasi jarum dari nodul mencurigakan mungkin berguna.
• Radioactive iodine uptake (RAIU) dan scanning tiroid tidak berguna dalam hipotiroidisme karena tes ini membutuhkan beberapa tingkat fungsi endogen dalam kelenjar hypofunctioning untuk memberikan informasi. Pasien dengan tiroiditis Hashimoto mungkin memiliki serapan awal yang relatif tinggi (setelah 4 jam) tetapi tidak memiliki dua kali lipat biasa serapan pada 24 jam konsisten dengan cacat organification.
• Pasien yang menjalani  F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) untuk penyakit nonthyroid sering menunjukkan serapan tiroid yang signifikan sebagai temuan insidental. Secara umum, serapan difus oleh tiroid pada FDG-PET dianggap sebuah temuan jinak dan khas dari tiroiditis dan / atau hipotiroidisme.
• Aspirasi jarum halus biopsi
  Nodul tiroid sering ditemukan kebetulan selama pemeriksaan fisik, rontgen dada, CT scan, atau MRI. Nodul tiroid dapat ditemukan pada pasien yang hipotiroid, eutiroid atau hipertiroid. Aspirasi jarum halus (FNA) biopsi adalah prosedur pilihan untuk mengevaluasi nodul mencurigakan.
  Sekitar 5-6% dari nodul soliter yang ganas. Nodul Mencurigakan adalah mereka yang lebih besar dari 1 cm atau mereka dengan fitur yang mencurigakan ditemukan di sonogram (misalnya, margin tidak teratur, spot vaskular intranodular, microcalcifications).
  Faktor risiko untuk nodul tiroid meliputi usia di atas 60 tahun, riwayat iradiasi kepala atau leher, atau riwayat keluarga kanker tiroid.
• Temuan histologis
  Tiroiditis autoimun menyebabkan penurunan toko yodium intrathyroidal, omset yodium meningkat, dan organification rusak. Peradangan kronis kelenjar menyebabkan kerusakan progresif dari jaringan fungsional dengan infiltrasi luas oleh limfosit dan sel plasma dengan kelainan sel epitel. Dalam waktu, fibrosis yang padat dan folikel tiroid atropi menggantikan hiperplasia limfositik awal dan vakuola. Kerusakan jaringan fungsional dan infiltrasi juga dapat disebabkan oleh administrasi sebelumnya radioiod, fibrosis bedah, metastasis, perubahan limfomatous, sarkoidosis, TBC, amiloidosis, cystinosis, talasemia, dan tiroiditis Riedel.

Diagnosis Banding

• Mongolisme Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan faal tiroid secara rutin. Gejala :epikantus (+), makroglosi (+), miksedema (-), retardasi motorik dan mental, ”Kariotyping”, trisomi 21
• Addison Disease
• Anovulation
• Apnea, Sleep
• Autoimmune Thyroid Disease and Pregnancy
• Cardiac Tamponade
• Chronic Fatigue Syndrome
• Constipation
• Craniopharyngiomas
• De Quervain Thyroiditis
• Depression
• Dysmenorrhea
• Eosinophilia
• Eosinophilia-Myalgia Syndrome
• Erectile Dysfunction
• Euthyroid Sick Syndrome
• Fibromyalgia
• Goiter
• Goiter, Lithium-Induced
• Goiter, Nontoxic
• Hypercholesterolemia, Familial
• Hypercholesterolemia, Polygenic
• Hypoalbuminemia
• Hypochondriasis
• Hypopituitarism (Panhypopituitarism)
• Hypothermia
• Ileus
• Infectious Mononucleosis
• Infertility
• Infertility, Male
• Iodine Deficiency
• Lithium Nephropathy
• Lymphomas, Endocrine, Mesenchymal, and Other Rare Tumors of the Mediastinum
• Megacolon, Chronic
• Menopause
• Myxedema Coma or Crisis
• Obesity
• Ovarian Insufficiency
• Pericardial Effusion
• Pituitary Macroadenomas
• Polyglandular Autoimmune Syndrome
• Prolactin Deficiency
• Riedel Thyroiditis
• Sleep Disorder, Geriatric
• Sleep Disorders
• Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone
• Thyroid Lymphoma
• Thyroiditis, Subacute
• Thyroxine-Binding Globulin Deficiency

Penyebab

Sebab-sebab bawaan (kongenital) :

• Disgenetik kelenjar tiroid: ektopik, agenesis, aplasi atau hipoplasi.
• Dishormonogenesis.
• ’Hypothalamic-pituitary hypothyroidism’.

Bersifat sementara :

• Induksi obat-obatan.
• Antibodi maternal.
• Idiopatik.

Ibu mendapat

• Bahan goitrogen.
• Pengobatan yodium radio-aktif.

Sebab-sebab yang didapat (”acquired”):

• Tiroiditis limfositik menahun.
• Bahan-bahan goitrogen (yodium, tiourasil, dsb).
• Tiroidektomi.
• Penyakit infiltratif (sistinosis, histiositosis-X).
• Defisiensi yodium (gondok endemik).
• “Euthyroid sick syndrome”.
• Hipopituitarisme

Penatalaksanaan

• Tujuan pengobatan untuk hipotiroidisme adalah pembalikan dari perkembangan klinis dan koreksi derangements metabolik yang dibuktikan dengan tingkat darah normal T4 TSH dan gratis. Hormon tiroid diberikan untuk menambah atau mengganti produksi endogen. Secara umum, hipotiroidisme dapat diobati dengan dosis harian konstan levothyroxine (LT4).
• Manfaat klinis dimulai dalam 3-5 hari dan tingkat mati setelah 4-6 minggu. Diduga dosis penggantian penuh dapat dimulai pada individu yang dinyatakan muda dan sehat. Pada pasien tua atau orang dengan penyakit jantung iskemik diketahui, pengobatan harus dimulai dengan satu keempat untuk satu dosis setengah diharapkan, dan dosis harus disesuaikan sedikit demi sedikit tidak lebih cepat dari 4-6 minggu.
  Mencapai tingkat TSH dalam kisaran referensi dapat diperlambat karena keterlambatan hipotalamus-hipofisis readaptation sumbu dan mungkin memakan waktu beberapa bulan. Setelah stabilisasi dosis, pasien dapat dipantau dengan evaluasi klinis tahunan dan pemantauan TSH. Pasien harus dimonitor untuk gejala dan tanda-tanda overtreatment, yang meliputi takikardi, palpitasi, gugup, kelelahan, sakit kepala, rangsangan meningkat, sulit tidur, tremor, dan angina mungkin.
  Sebuah meta-analisis dari percobaan terkontrol acak tiroksin-triiodothyronine terapi kombinasi (T4 + T3) versus monoterapi tiroksin (T4) untuk pengobatan hipotiroidisme klinis tidak menemukan perbedaan dalam efektivitas monoterapi vs kombinasi kesakitan tubuh, depresi, kelelahan, tubuh berat badan, kecemasan, kualitas hidup, kolesterol total, LDL-C, HDL-C dan trigliserida. Oleh karena itu, monoterapi T4 tetap pilihan perawatan.

Hipotiroidisme subklinis

• Kontroversi yang signifikan tetap ada mengenai pengobatan pasien dengan hipotiroid ringan. Beberapa berpendapat bahwa pengobatan pasien meningkatkan gejala, mencegah pengembangan menjadi hipotiroidisme terbuka, dan mungkin memiliki manfaat kardioprotektif.
• Ulasan oleh Angkatan US Preventive Services Task dan panel independen ahli menemukan bukti meyakinkan untuk merekomendasikan pengobatan agresif pasien dengan tingkat TSH dari 4,5-10 mIU / L.
• The Endocrine Society merekomendasikan penggantian tiroksin pada wanita hamil dengan hipotiroidisme subklinis ; American College of Obstetricians dan Gynecologists tidak merekomendasikan hal ini sebagai tindakan rutin .
• Ultrasonografi mungkin memiliki nilai prognostik pada hipotiroidisme subklinis. Dalam sebuah penelitian di Italia, pengembangan menjadi hipotiroidisme terbuka terjadi lebih sering pada pasien yang ultrasonografi tiroid scan menunjukkan hypoechogenicity difus (indikasi tiroiditis kronis).
• Setelah hipotiroidisme subklinis ditangani berdasarkan kasus demi kasus adalah wajar. Pengobatan hipotiroidisme subklinis telah terbukti mengurangi kolesterol total, kolesterol non-HDL, dan apolipoprotein B, dan untuk mengurangi kekakuan arteri dan tekanan darah sistolik. Pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis bersamaan dan anemia defisiensi besi, suplemen besi mungkin tidak efektif jika LT4 tidak diberikan.
• The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) merekomendasikan pedoman pengobatan diindikasikan pada pasien dengan tingkat TSH di atas 10 mIU / mL atau pada pasien dengan tingkat TSH antara 5 dan 10 mIU / ml dalam hubungannya dengan gondok dan / atau positif antibodi antitiroid peroksidase, sebagai pasien ini memiliki tingkat tertinggi pengembangan menjadi hipotiroidisme terbuka. Dosis awal 25-50 mcg / d LT4 dapat digunakan dan dapat dititrasi setiap 6-8 minggu, untuk mencapai target TSH antara 0,3 dan 3 mIU / mL.

Myxedema koma

• Pendekatan yang efektif adalah dengan menggunakan LT4 intravena dengan dosis 4 / kg mcg berat badan tanpa lemak, atau sekitar 200-250 mcg sebagai bolus dalam dosis tunggal atau terbagi, tergantung pada risiko pasien penyakit jantung diikuti oleh 100 mcg 24 jam kemudian dan kemudian 50 mcg setiap hari IV atau PO bersama dengan dosis stres glukokortikoid intravena. Penyesuaian dosis kemudian dapat dibuat berdasarkan klinis dan laboratorium bersama dengan dosis stres glukokortikoid intravena. Penggunaan triiodothyronine intravena adalah kontroversial dan berbasis pada pendapat ahli. Ia memiliki frekuensi yang lebih tinggi dari Adverse Cardiac Events dan umumnya dicadangkan untuk pasien yang tidak membaik secara klinis pada LT4. LT3 dapat diberikan awalnya sebagai IV 10 mcg bolus dan diulang setiap 8-12 jam sampai pasien dapat mengambil pemeliharaan dosis oral T4. Usia lanjut, terapi dosis tinggi T4, dan komplikasi jantung memiliki asosiasi tertinggi dengan kematian.

Bedah
Pembedahan diindikasikan untuk gondok besar yang kompromi fungsi trakeo; operasi jarang diperlukan pada pasien dengan hypothyroidism dan lebih umum dalam pengobatan hipertiroidisme.

Konsultasi

• Pasien dengan tiroid nodular, nodul tiroid yang mencurigakan, atau gejala tekan seperti disfagia, wanita hamil; pasien dengan mendasari gangguan jantung atau gangguan endokrin lainnya; orang muda dari 18 tahun, dan mereka tidak responsif terhadap pengobatan harus dirujuk ke endocrinologist.
• Beberapa pasien dengan tiroiditis dapat menjadi hipertiroidisme (atau gejala yang konsisten dengan hipertiroidisme) sebelum mengembangkan hipotiroidisme dan dapat mengambil manfaat dari konsultasi dengan endocrinologist.
• Diduga myxedema koma adalah keadaan darurat medis dengan risiko tinggi kematian yang membutuhkan inisiasi parenteral (intravena) LT4 dan glukokortikoid sebelum konfirmasi laboratorium. Konsultasi endokrinologi mendesak harus diperoleh.
  Jarang peningkatan ukuran gondok pada pasien dengan penyakit tiroid autoimun bisa limfoma dan harus dievaluasi oleh endocrinologist.

Diet

• Tidak ada diet khusus yang diperlukan untuk hipotiroidisme.
• Hipotiroidisme subklinis telah terlihat pada frekuensi meningkat pada pasien dengan asupan yodium lebih besar. Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan asupan iodium harian diet 150 mcg untuk orang dewasa, 200 mikrogram untuk ibu hamil dan menyusui, dan 50-120 mcg untuk anak-anak.

Aktifitas

• Pasien yang mengalami hypothyroid memiliki hipotonia umum dan mungkin berisiko untuk cedera ligamental, terutama dari kekuatan yang berlebihan di seluruh sendi. Dengan demikian, pasien harus berhati-hati dengan kegiatan tertentu, seperti olahraga kontak atau kerja fisik yang berat.
• Pasien dengan hipotiroidisme tidak terkontrol mungkin mengalami kesulitan mempertahankan konsentrasi rendah stimulus kegiatan dan mungkin telah memperlambat waktu reaksi. Pasien harus berhati-hati jika suatu kegiatan memiliki risiko cedera (misalnya, menekan operasi atau alat berat, mengemudi).

Hormon tiroid

• Obat pilihan adalah Sodium L-Thyroxine, diberikan sedini mungkin.
• Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid ada, diberikan dosis seperti tabel berikut :

Umur	Dosis µg/kg BB/hari
0-3 bulan3-6 bulan6-12 bulan1-5 tahun2-12 tahun > 12 tahun	10-158-106-85-64-5 2-3

Kadar T4 dipertahankan di atas pertengahan nilai normal.

• Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid tidak ada, dapat dilakukan therapeutic trial sampai usia 3 tahun dimulai dengan dosis rendah dalam 2-3 minggu; bila ada perbaikan klinis, dosis dapat ditingkatkan bertahap atau dengan dosis pemberian + 100 μg/m²/hari.
• Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan respon klinik dari uji fungsi tiroid T3, T4, dan TSH yang dapat berbeda tergantung dari etiologi hipotiroid.

Obat Hipotiroid

THYRAX nama generik Natrium l-Tiroksin.

INDIKASI

	Hipotiroidisme karena berbagai macam sebab.
	Menekan kadar TSH (hormon perangsang tiroid) pada keadaan goiter, nodulus, & setelah pengobatan kanker tiroid dengan radiologi dan atau pembedahan.
	Menekan efek goitrogenik dari obat-obat lain, untuk diagnosis, & pada penekanan tes.

•  Hipertiroidisme, penyakit jantung dan pembuluh darah dan atau miksoedema berat dan yang lama terjadi.   Interaksi obat : antikoagulan oral, antidiabetik, Digitalis, Kolestiramin, Fenitoin.
• EFEK SAMPING Takhikardia, kegugupan, gemetar, sakit kepala, kemerahan pada leher & wajah, berkeringat, kehilangan berat badan.
• KEMASAN Tablet 100 mcg x 100 biji.
• DOSIS

1. Dewasa : diawali dengan 0,05-0,1 mg/hari.   Peningkatan dosis harian tiap 2 minggu sebesar 0,025-0,05 mg sampai hasil yang diinginkan tercapai.   Pemeliharaan : 0,1-0,2 mg/hari.
2. Hipotiroidisme ekstrem, pasien berusia lanjut atau pasien dengan kelainan jantung dan pembuluh darah : diawali dengan 0,0125-0,025 mg/hari.

• Dosis Anak

	Anak berusia lebih dari 12 tahun :	150-200 µg/hari.
	Anak berusia 6-12 tahun :	100-150 µg/hari.
	Anak berusia 1-5 tahun :	75-100 µg/hari.
	Anak berusia 6-12 bulan :	50-75 µg/hari.
	Anak berusia kurang dari 6 bulan :	25-50 µg/hari.

Follow Up

• Kemungkinan terjadinya hipertiroidisme perlu diwaspadai. Dosis yang berlebihan dapat mengakibatkan takikardia, kecemasan berlebihan, gangguan tidur, dan gejala tirotoksikosis yang lain. Pemberian tiroksin berlebihan jangka lama mengakibatkan terjadinya kraniosinostosis. Pemeriksaan fungsi tiroid.
•  2-4 minggu setelah terapi dimulai dan 2 minggu setelah setiap perubahan dosis.
• Secara berkala dianjurkan tiap 1-2 bulan dalam 1 tahun pertama kehidupan, selanjutnya tiap 3 bulan pada tahun kedua sampai ketiga.
• Apabila fase perkembangan otak sudah dilalui, pemantauan dapat dilakukan 3 bulan sampai 6 bulan sekali dengan mengevaluasi pertumbuhan linear, berat badan, perkembangan motorik dan bahasa serta kemampuan akademis untuk yang sudah bersekolah.
• Umur tulang dipantau tiap tahun.
• Rawat Inap
  Kebanyakan pasien dapat diobati dalam suasana rawat jalan. Pasien dengan hipotiroidisme berat, myxedema, memerlukan manajemen yang agresif dalam suasana rawat inap. Overreplacement dengan LT4 endapan tachyarrhythmias mungkin atau, jarang, badai tiroid, yang mungkin memerlukan rawat inap. Risiko lebih tinggi dengan T3. Pasien yang memerlukan jangka panjang makan tabung terus menerus memerlukan penggantian IV LT4,
• Perawatan Rawat Jalan Setelah dosis terapi yang sesuai diperoleh, pasien dapat dipantau setiap tahun atau setiap semester dengan evaluasi laboratorium dan pemeriksaan fisik. Pasien harus mengkonsumsi hormon tiroid sebagai dosis tunggal pada pagi hari untuk menghindari insomnia. Hormon tiroid yang lebih baik diserap di usus halus, sehingga penyerapan dapat dipengaruhi oleh negara-negara malabsorptive, penyakit usus kecil, dan usia pasien. Banyak obat (misalnya, besi, kalsium karbonat, aluminium hidroksida, sukralfat [Carafate]) dapat mengganggu penyerapan. Tekankan kepatuhan yang tepat pada setiap kunjungan. Sebuah studi oleh Zamfirescu dan Carlson menyarankan asetat kalsium dapat mengganggu penyerapan levothyroxine juga.  Selain itu, memantau pasien untuk tanda-tanda kelebihan dosis (misalnya, gugup, jantung berdebar, diare, keringat berlebihan, intoleransi panas, nyeri dada). Memantau denyut nadi, tekanan darah, dan tanda-tanda vital. Pada anak-anak, tidur denyut nadi dan suhu basal dapat digunakan sebagai panduan untuk respon klinis yang memadai untuk pengobatan.
• Pencegahan Tidak ada rekomendasi skrining universal ada untuk penyakit tiroid untuk orang dewasa. Semua neonatus harus diskrining untuk penyakit tiroid.
  60 y, patients with type 1 diabetes or other autoimmune disease, patients with history”>The American Thyroid Association merekomendasikan skrining pada usia 35 tahun dan setiap 5 tahun setelah itu, dengan perhatian lebih dekat dengan pasien yang berisiko tinggi (misalnya, ibu hamil, wanita> 60 y, pasien dengan diabetes tipe 1 atau penyakit autoimun lainnya, pasien dengan riwayat iradiasi leher).
• American College of Physicians merekomendasikan skrining semua wanita yang lebih tua dari 50 tahun yang memiliki satu atau lebih fitur klinis penyakit .
• The American Association of Clinical Endocrinologists merekomendasikan pengukuran TSH dari semua wanita usia subur sebelum kehamilan atau selama trimester pertama.
• TheUS Preventive Task Force menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk merekomendasikan untuk atau terhadap skrining rutin untuk penyakit tiroid pada orang dewasa (kelas I rekomendasi)
• Karena skrining mencegah penundaan dalam pengakuan dan pengobatan kretinisme, badan pemerintah sering mandat skrining neonatus.

Komplikasi

• Penggantian hormon tiroid dapat memicu krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal tidak diobati. Jika dicurigai, adanya insufisiensi adrenal harus dikonfirmasi atau dikesampingkan dan harus diperlakukan sebelum pengobatan hipotiroidisme.
• Penggantian agresif hormon tiroid dapat mengganggu fungsi jantung pada pasien dengan penyakit jantung yang ada. Pada pasien ini, mengatur dosis awal yang lebih kecil dari LT4 dengan peningkatan inkremental kecil.
• Hipertiroidisme subklinis, yang dapat hasil dari pengobatan dengan L-tiroksin, lebih umum, namun hubungannya dengan osteoporosis dan patah tulang tidak konsisten dan paling baik dipelajari pada wanita menopause. A, besar berbasis populasi, bersarang, studi kasus kontrol menunjukkan peningkatan 2 kali lipat menjadi 3 kali lipat pada patah tulang pada orang tua dari 70 tahun;. Peningkatan ini berhubungan dengan dosis [29] Studi Tiroid fungsi tidak dilakukan, sehingga hubungan antara hipertiroidisme subklinis dan osteoporosis memerlukan studi lebih lanjut. Namun, penelitian ini tidak mendukung titrasi dosis-hati pada pasien usia lanjut.
• Meskipun demikian, pasien pada risiko osteoporosis (misalnya, wanita yang kekurangan estrogen) dan individu menerima penekan jangka panjang LT4 (misalnya, pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi) harus diawasi secara ketat. Perhatikan bahwa pasien dengan kanker tiroid biasanya pada dosis yang lebih tinggi dari LT4. TSH yang diinginkan tergantung pada stadium kanker tiroid mereka. Pada pasien dengan kanker tiroid stadium IV, diharapkan untuk menjaga mereka di bawah TSH 0,1 mIU / L.
• Pseudotumor cerebri jarang  terjadi.
• Pasien dengan depresi mungkin mengembangkan mania, dan psikosis dapat diperburuk pada pasien dengan penyakit psikologis yang parah.
• Karena pertumbuhan otak yang paling terjadi dalam 2 tahun pertama kehidupan, hipotiroidisme tidak diobati pada bayi bisa menyebabkan keterbelakangan mental ireversibel. Bayi yang lebih tua terhindar kerusakan sistem saraf tetapi terus telah memperlambat pertumbuhan tulang fisik dan linier. Mereka juga telah menunda pembangunan gigi.

Prognosa

• Undertreatment menyebabkan perkembangan penyakit dengan bertahap memburuknya gejala dan derangements metabolik lebih lanjut.
• Pada kebanyakan pasien lebih dari 3 tahun, tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme dibalik dengan pengobatan hormon tiroid.
• Dengan pengobatan, tingkat sirkulasi lipid harus meningkatkan ke tingkat yang ringan. Hal ini dapat mengakibatkan penurunan penyakit arteri koroner (CAD).

Edukasi Pasien

• Jelas membahas sifat seumur hidup dari hipotiroidisme, kebutuhan untuk seumur hidup terapi, cara yang tepat untuk minum obat, dan kebutuhan minimum untuk pengujian TSH tahunan.

DAFTAR PUSTAKA

• Aoki Y, Belin RM, Clickner R, Jeffries R, Phillips L, Mahaffey KR. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002). Thyroid. Dec 2007;17(12):1211-23.
• Kajantie E, Phillips DI, Osmond C, Barker DJ, Forsen T, Eriksson JG. Spontaneous hypothyroidism in adult women is predicted by small body size at birth and during childhood. J Clin Endocrinol Metab. Dec 2006;91(12:4953-4956.
• Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Arch Intern Med. Aug 1985;145(8):1386-8.
• Stuckey B, Kent G, Ward L, et al. Postpartum thyroid dysfunction and the long-term risk of hypothyroidism: results from a 12 year follow-up study of women with and without postpartum thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). Feb 23 2010
• Kreisman SH, Hennessey JV. Consistent reversible elevations of serum creatinine levels in severe hypothyroidism. Arch Intern Med. 159(1);Jan 11 1999:79-82.
• Eskes SA, Endert E, Fliers E, et al. Prevalence of Growth Hormone Deficiency in Hashimoto’s Thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. Mar 12 2010
• Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin North Am. Jan 1991;75(1):169-178.
• Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. Dec 2008;4(12):683-94.
• Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, et al. Newborn Screening Results in Children with Central Hypothyroidism. J Pediatr. Mar 10 2010;
• Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. Feb 2002;87(2):489-99.
• Liu Y. Clinical significance of thyroid uptake on F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Ann Nucl Med. Jan 2009;23(1):17-23.
• Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2592-9.
• LeBeau SO, Mandel SJ. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 2006;35(1):117-136, vii.
• Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2587-2591.
• US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. Jan 20 2004;140(2):125-7.
• Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. Jan 14 2004;291(2):228-38.
• The Endocrine Society. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. National Guideline Clearinghouse. Available at http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11283.
• Gyamfi C, Wapner RJ, D’Alton ME. Thyroid dysfunction in pregnancy: the basic science and clinical evidence surrounding the controversy in management. Obstet Gynecol. Mar 2009;113(3):702-7.
• Rosario PW, Bessa B, Valadao MM, et al. Natural history of mild subclinical hypothyroidism: prognostic value of ultrasound. Thyroid. Jan 2009;19(1):9-12.
• Ito M, Arishima T, Kudo T, Nishihara E, Ohye H, Kubota S, et al. Effect of levo-thyroxine replacement on non-high-density lipoprotein cholesterol in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. Feb 2007;92(2):608-611.
• Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinical hypothyroidism. Thyroid. Aug 2008;18(8):825-30.
• Cinemre H, Bilir C, Gokosmanoglu F, Bahcebasi T. Hematologic effects of levothyroxine in iron-deficient subclinical hypothyroid patients: a randomized, double-blind, controlled study. J Clin Endocrinol Metab. Jan 2009;94(1):151-6.
• American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. Nov-Dec 2002;8(6):457-469.
• Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. Dec 2006;35(4):687-698, vii-viii.
• Zamfirescu I, Carlson HE. Absorption of levothyroxine when coadministered with various calcium formulations. Thyroid. May 2011;21(5):483-6.
• Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association Guidelines For Detection Of Thyroid Dysfunction. Arch Internal Med. 2000;160:1573-75.
• American College of Physicians. Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med. 1998;129(2):141-3.
• Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update. American College of Physicians. Ann Intern Med. Jul 15 1998;129(2):144-58.
• Turner MR, Camacho X, Fischer HD, et al. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. BMJ. 2011;342:d2238
• Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med. Jul 15 2004;351(3):241-9.
• Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. Feb 11 1999;340(6):424-9.
• Clyde PW, Harari AE, Getka EJ, Shakir KM. Combined levothyroxine plus liothyronine compared with levothyroxine alone in primary hypothyroidism: a randomized controlled trial. JAMA. Dec 10 2003;290(22):2952-8.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. Feb 2006;16(2):109-142.
• Glinoer D. Management of hypo- and hyperthyroidism during pregnancy. Growth Horm IGF Res. Aug 2003;13 Suppl A:S45-54
• Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. Aug 19 1999;341(8):549-55.
• Helfand M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. Jan 20 2004;140(2):128-41.
• Kita M, Goulis DG, Avramides A. Post-partum thyroiditis in a Mediterranean population: a prospective study of a large cohort of thyroid antibody positive women at the time of delivery. J Endocrinol Invest. Jun 2002;25(6):513-9.
• Ladenson PW. Recognition and management of cardiovascular disease related to thyroid dysfunction. Am J Med. Jun 1990;88(6):638-41.
• Ladenson PW. Diagnosis of hypothyroidism. In: Werner and Ingbar’s The Thyroid. 7^th ed. New York: Lippincott-Raven; 1996:880.
• Morris MS. The association between serum thyroid-stimulating hormone in its reference range and bone status in postmenopausal American women. Bone. Apr 2007;40(4):1128-1134.
• Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur J Endocrinol. Jun 2004;150(6):751-5.
• Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet. Mar 6 2004;363(9411):793-803.
• Fisher DA. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant. In : Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Saunders, 2002 : 161-82.
• Styne DM. Disorders of the Thyroid Gland. In: Core Handbooks in Pediatrics – Pediatric Endocrinology. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2004 : 83-108.
• Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinology – The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005 : 171-90.
• Fort PF, Brown RS.Thyroid Disorders in Infancy. In : Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology. New York : Marcel Dekker, 1996 : 369-81.

Artikel Favorit Lainnya:

• Kumpulan Artikel Lengkap Kesehatan Anak dr Widodo Judarwanto SpA
• Kumpulan Artikel Alergi Pada Anak. Dr Widodo Judarwanto SpA Pediatrician
• Kumpulan Berbagai Artikel Imunisasi Terkini 2012, Dr Widodo Judarwanto SpA
• 100 Artikel Paling Favorit Kesehatan Anak
• 100 Penyakit Pada Anak Yang Harus Diwaspadai
• 100 Kumpulan Artikel Kesehatan Anak Paling Favorit minggu Ini
• Waspadai, Hasil Laboratorium Positif Belum Tentu Tifus
• Jangan Obati Hasil Laboratorium, Positif Palsu Tifus Pada Infeksi Virus dan DBD
• Deteksi Dini dan Tanda Bahaya DBD
• Demam Tifoid (Tifus), Manifestasi klinis dan Penanganannya
• Waspadai Ancaman Flu Singapura atau Infeksi Mulut Kaki Tangan
• Pink Eye Conjunctivitis, Si Mata Belekan Yang Tidak Perlu Antibiotik
• Cacar Air, Penyakit Virus Ringan Yang Ditakuti
• Mumps atau Penyakit Gondong, Manifestasi Klinis dan Penanganannya
• Manfaat dan Interpretasi Hasil Laboratorium Hematologi Pada Anak
• Fungsi dan Analisa Berbagai Pemeriksaan Laboratorium
• Inilah 15 Jenis Pemeriksaan Laboratorium

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Clinical – Editor in Chief :

• Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician
• email :
• curriculum vitae   : @WidoJudarwanto
• www.facebook.com/widodo.judarwanto

Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved