Penanganan Terkini Genitalia Ambigua dan Intersexuality

Widodo Judarwanto, Children Grow Up Clinic Jakarta Indonesia

Genitalia ambigua adalah kelainan bentuk genitalia eksternaatau fenotip yang tidak jelas laki atau perempuan. Gangguan perkembangan seksual (DSD), yang sebelumnya disebut sebagai kondisi interseks adalah salah satu kondisi yang paling menarik yang dihadapi oleh dokter. Kemampuan untuk mendiagnosa kondisi ini telah maju pesat dalam beberapa tahun terakhir. Dalam kebanyakan kasus hari ini, dokter segera dapat membuat diagnosis yang akurat dan orang tua nasihat tentang pilihan terapi. Namun, paradigma tugas gender awal telah ditentang oleh hasil penelitian ilmu klinis dan dasar, yang menunjukkan bahwa gender pengembangan identitas mungkin dimulai di dalam rahim. Sementara teknik rekonstruksi kelamin bedah sudah dikuasai, pemahaman implikasi psikologis dan sosial dari tugas gender telah bergeser jauh dari paradigma rekonstruksi awal dalam beberapa kasus. Artikel ini berfokus pada evaluasi yang baru lahir dan diagnosis diferensial pada anak dengan DSD, termasuk anak-anak dengan alat kelamin ambigu

Klasifikasi gangguan perkembangan seksual
Baru-baru ini  the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) dan the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) telah menerbitkan perubahan yang diajukan atas tata nama dan definisi gangguan di mana perkembangan seks kromosom, gonad, atau fenotipik adalah atipikal. Alasan di balik usulan ini adalah mengubah tata nama untuk mencerminkan kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi gangguan ini ketika sedang peka terhadap kebutuhan dan keprihatinan para pasien yang terkena mereka. Berikut adalah daftar istilah dan tata nama sebelumnya direvisi.

Terminologi dan Nomenclature Gangguan perkembangan Seksual

Terminologi ini terutama mencerminkan seks kromosom atau jaringan gonad yang berhubungan dengan gangguan tersebut.

DSD classifications berdasarkan kriteria terbaru

• Sex chromosome DSD

  • 45,X (Turner syndrome and variants)
  • 47,XXY (Klinefelter syndrome and variants)
  • 45,X/46,XY (mixed gonadal dysgenesis, ovotesticular DSD)
  • 46,XX/46,XY (chimeric, ovotesticular DSD)

• 46,XY DSD

  • Disorders of testicular development (complete and partial gonadal dysgenesis)
  • Disorders of androgen synthesis (complete and partial androgen insensitivity, disorders of antimüllerian hormone [AMH]/receptor, androgen biosynthesis defect)
  • Other (severe hypospadias, cloacal exstrophy)
• 46,XX DSD
  • Disorders of ovarian development (ovotesticular DSD, testicular DSD, gonadal dysgenesis)
  • Androgen excess (fetal [eg, congenital adrenal hyperplasia (CAH)], fetoplacental, maternal)
  • Other (vaginal atresia, cloacal exstrophy)

Segala hal yang dapat mengganggu proses perkembangan/differensiasi seksual intrauterin pada setiap level perkembangannya akan berpotensi menghasilkan genitalia ambigua dengan derajat yang bermacam-macam meliputi :

1. Female pseudohermaphroditism (Virilised female)
2. Male pseudohermaphroditism (Undervirilised male)
3. Disgenesis gonad
4. Embriopati congenital.

Patofisiologi

Pemahaman yang memadai diferensiasi seksual yang normal dan abnormal adalah penting untuk memahami DSD. Ringkasan pengetahuan saat ini mengenai embriologi dan klasifikasi kondisi ini memberikan pengenalan yang sesuai dengan topik.

• Embriologi Diferensiasi Seksual  Penentuan seks fenotipik dimulai dengan seks genetik dan berikut kaskade logis: seks kromosom menentukan seks gonad, yang menentukan fenotipe seks. Jenis ini gonad menentukan diferensiasi / regresi duktus internal (yaitu, mullerian dan saluran Wolffii) dan akhirnya menentukan fenotipe seks. Identitas gender tidak hanya ditentukan oleh penampilan fenotipik individu tetapi juga oleh perkembangan otak prenatal dan postnatal yang dipengaruhi oleh lingkungan.
• Diferensiasi gonad Selama bulan kedua kehidupan janin, gonad acuh dipandu untuk berkembang menjadi testis dengan informasi genetik hadir pada lengan pendek dari kromosom Y. Testis-menentukan faktor (TDF) adalah sepasang 35-kilobase (kbp) urutan pada subband 11,3 dari kromosom Y, suatu daerah disebut daerah seks menentukan dari kromosom Y (SRY). Ketika daerah ini tidak ada atau berubah, gonad acuh berkembang menjadi ovarium. Keberadaan pasien dengan 46, XX testis DSD, yang memiliki jaringan testis dengan tidak adanya kromosom Y jelas atau materi genetik SRY, jelas memerlukan penjelasan genetik lainnya. Gen lain penting untuk perkembangan testis termasuk DAX1 pada kromosom X, SF1 pada band 9q33, WT1 pada band 11p13, Sox9 pada band 17q24-Q25, dan AMH pada band 19q13.3. Ovarium janin berkembang ketika gen TDF (atau gen) tidak ada.
• Diferensiasi saluran internal
  Pengembangan hasil saluran internal dari efek parakrin dari gonad ipsilateral. Penelitian klasik Jost dengan kelinci sangat jelas peran gonad dalam mengontrol perkembangan selanjutnya saluran seks internal dan fenotip kelamin eksternal. [3]
  Ketika jaringan testis tidak ada, janin morfologis dimulai dan melengkapi perkembangan seks dalam saluran dan pengembangan fenotipik eksternal perempuan. Ketika jaringan testis hadir, dua zat yang dihasilkan tampaknya penting untuk perkembangan laki-laki saluran seks internal dan eksternal fenotipe pria, yaitu testosteron dan mullerian-menghambat substansi (MIS) atau AMH.
• Testosteron diproduksi oleh sel Leydig testis dan menginduksi Wolffii primordial (mesonefrik) saluran untuk berkembang menjadi epididimis, vas deferens, dan vesikula seminalis. Hubungan spasial adalah penting dalam efek testosteron. Struktur Wolffii terletak paling dekat dengan sumber testosteron mengalami tingkat terbesar diferensiasi laki-laki. Dengan demikian, pasien dengan ovotesticular DSD sering memiliki tingkat perkembangan Wolffii dekat jaringan testis, bahkan ketika bergabung dengan ovarium sebagai ovotestis. Tidak ada pengembangan Wolffii diharapkan dalam hubungan dengan gonad beruntun atau non-penghasil testosteron testis dysgenetic.
  Kadar testosteron tinggi lokal (efek parakrin) tampaknya diperlukan untuk diferensiasi duktus Wolffii karena konsumsi ibu androgen tidak menyebabkan diferensiasi internal laki-laki dalam janin perempuan, juga tidak diferensiasi ini terjadi pada wanita dengan CAH, juga disebut sindrom adrenogenital.
• MIS diproduksi oleh sel Sertoli pada testis dan sangat penting untuk perkembangan normal saluran laki internal. MIS adalah protein dengan berat molekul 15.000 d yang disekresikan oleh testis awal pada minggu janin kedelapan. Peran utama dari MIS adalah untuk menekan perkembangan pasif dari saluran-saluran mullerian (misalnya, saluran telur, rahim, vagina bagian atas). Pada janin laki-laki dengan fungsi testis normal, MIS merepresi mullerian pembangunan saluran, sedangkan testosteron merangsang perkembangan saluran Wolffii.
• Pengaruh testosteron dan estrogen tampaknya memodulasi tetapi tidak mengisolasi peran MIS. Produksi testosteron lokal tampaknya meningkatkan penghambatan pembangunan saluran mullerian dihasilkan oleh MIS, sedangkan estrogen dapat mengganggu tindakan MIS, menghasilkan tingkat perkembangan saluran mullerian. Hal ini menunjukkan bahwa pembangunan mullerian mungkin lebih kompleks dari yang dihargai, dan penelitian ini membantu menjelaskan seks anatomi saluran variabel internal yang terjadi di beberapa negara interseks yang lebih kompleks.
  Diferensiasi genitalia eksterna
• Alat kelamin eksternal dari kedua jenis kelamin adalah sama selama 7 minggu pertama kehamilan. Tanpa tindakan hormon testosteron androgen dan dihidrotestosteron (DHT), genitalia eksterna muncul fenotipe wanita. Pada pria gonad, diferensiasi terhadap fenotip laki-laki aktif terjadi selama 8 minggu berikutnya. Pembedaan ini dimoderatori oleh testosteron, yang diubah menjadi 5-DHT oleh aksi enzim, 5-alfa reduktase, yang hadir dalam sitoplasma sel pada genitalia eksterna dan sinus urogenital. DHT terikat pada reseptor sitosol androgen dalam sitoplasma dan selanjutnya diangkut ke inti, di mana itu mengarah pada terjemahan dan transkripsi material genetik.
• Pada gilirannya, tindakan ini menyebabkan perkembangan normal kelamin laki-laki eksternal dari bagian primordial, membentuk skrotum dari pembengkakan genital, membentuk batang penis dari lipatan, dan membentuk glans penis dari tuberkulum tersebut. Prostat berkembang dari sinus urogenital.
  Maskulinisasi tidak lengkap terjadi ketika testosteron gagal mengkonversi menjadi DHT atau DHT ketika gagal untuk bertindak dalam sitoplasma atau inti sel pada genitalia eksterna dan sinus urogenital. Waktu dari perubahan testosteron terkait perkembangan dimulai pada sekitar 6 minggu kehamilan dengan kenaikan testosteron dalam menanggapi lonjakan hormon luteinizing (LH). Kadar testosteron tetap tinggi sampai minggu ke-14. Diferensiasi paling fenotipik terjadi selama periode ini. Setelah minggu ke-14, kadar testosteron janin mantap pada tingkat yang lebih rendah dan lebih diselenggarakan oleh stimulasi ibu melalui human chorionic gonadotropin (hCG) dibandingkan dengan LH. Tindakan lanjutan Testosteron selama fase terakhir kehamilan bertanggung jawab untuk pertumbuhan lanjutan dari lingga, yang langsung responsif terhadap testosteron dan DHT.

Epidemiologi

• DSD bervariasi dalam frekuensi tergantung pada etiologinya.
• CAH merupakan penyebab paling umum dari alat kelamin ambigu pada bayi baru lahir. Disgenesis gonad campuran (DKM) adalah penyebab kedua yang paling umum dari DSD. Hipospadia terjadi pada tingkat 1 kasus per 300 kelahiran laki-laki hidup, dalam kurang dari 1% pasien, hipospadia terjadi dalam kombinasi dengan testis yang tidak turun. Serangkaian besar di Rumah Sakit Anak di Boston menemukan DSD pada 50% anak dengan hipospadia dan kriptorkismus unilateral atau bilateral dimana gonad yang mudah dipahami [4] Dokter harus. Menduga kemungkinan DSD pada pasien dengan kedua hipospadia dan kriptorkismus.
• Analisis skrining bayi di seluruh dunia dari 6,5 juta bayi yang baru lahir ditemukan kejadian CAH menjadi 1 kasus per 15.000 kelahiran hidup. Frekuensi tertinggi pada neonatus Eropa Yahudi, Hispanik, Slavia, atau keturunan Italia.
• Aspek medis: Bayi lahir dengan alat kelamin ambigu merupakan keadaan darurat medis dan sosial benar. Garam-buang nefropati terjadi pada 75% bayi lahir dengan CAH, penyebab paling umum dari alat kelamin ambigu. Jika belum diakui, hipotensi yang dihasilkan dapat menyebabkan kolaps pembuluh darah dan kematian. Bayi laki-laki dengan sindrom ini mungkin fenotip normal, dan diagnosis mungkin dilewatkan.
• Aspek psikososial: pengobatan modern bayi dengan alat kelamin ambigu melibatkan pendekatan yang berorientasi tim. Tim gender tugas biasanya melibatkan neonatologist, ahli genetika, ahli endokrin, dokter bedah, konselor, dan ahli etika. Tujuannya adalah untuk memberikan dukungan medis yang tepat dan konseling tentang perawatan dan terapi. Topik pergantian kelamin dini saat ini sedang dalam perdebatan.
• DSD dapat menyebabkan individu yang tidak sesuai dengan klasifikasi pria atau wanita tradisional. DSD biasanya didiagnosis pada saat lahir pada bayi dengan alat kelamin ambigu. Gangguan yang berkaitan dengan laki-laki dan perempuan fenotipik dapat didiagnosis kemudian. Presentasi klasik dari kekurangan MIS adalah seorang anak dengan hernia pada satu sisi dan gonad kontralateral mudah dipahami. Pada saat operasi, tabung rahim dan tuba dicatat bersama dengan struktur Wolffii normal. Diagnosis di 46, betina XY fenotipik dengan insensitivitas androgen lengkap biasanya terjadi setelah masa pubertas selama evaluasi amenore primer.

Manifestasi Klinis

Beberapa keadaan di bawah ini harus dipertimbangkan sebagai kasus genitalia ambigua yang perlu mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut :

Tampak laki-laki

• Kriptorkismus bilateral.
• Hipospadia dengan skrotum bifidum.
• Kriptorkismus dengan hipospadia

Inderteminate/meragukan

• Genitalia ambigua

Tampak Perempuan

• Clitoromegali
• Vulva yang sempit
• Kantong hernia inguinalis berisi gonad

Beberapa sindrom berhubungan dengan genitalia ambigua, misalnya sindrom Smith-Lemli-Opitz, Robinow, Denys-Drash, WAGR (Wilms Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation, and Retardation) dan Beckwith-Wiedemann.

Riwayat dan Anamnesis

Evaluasi bayi yang baru lahir dengan alat kelamin ambigu membutuhkan usaha tim. Gangguan yang paling umum dari perkembangan seksual (DSD), hiperplasia adrenal bawaan (CAH), menghasilkan virilisasi dari 46, XX perempuan dan dengan demikian diklasifikasikan di bawah judul 46, XX DSD. Tantangannya klinisi adalah membedakan CAH dari penyebab kurang umum lain dari alat kelamin ambigu.

Riwayat keluarga rinci sangat penting dan harus mencakup sebagai berikut:

• Sebuah riwayat keluarga ambiguitas genital, infertilitas, atau perubahan tak terduga pada pubertas mungkin menyarankan suatu sifat genetik yang dikirimkan.
• Sifat resesif cenderung terjadi pada saudara kandung, sementara terkait-X kelainan cenderung muncul pada laki-laki yang tersebar secara sporadis di seluruh sejarah keluarga.
• Riwayat kematian dini bayi dalam keluarga mungkin menyarankan kekurangan adrenogenital sebelumnya terjawab.
• Konsumsi obat ibu saat kehamilan adalah penting, terutama selama trimester pertama, ketika virilisasi dapat diproduksi secara eksogen dalam perempuan gonad.
• Meskipun sangat jarang, riwayat virilisasi ibu mungkin akan menyarankan tumor yang memproduksi androgen ibu (arrhenoblastoma).

Pemeriksaan Fisik

Karakteristik fisik tertentu dapat menunjukkan arah ke arah mana penyelidikan sukses mungkin dikejar.

• Pemeriksaan alat kelamin eksternal
• Perhatikan ukuran dan derajat diferensiasi lingga, karena variasi dapat mewakili clitoromegali atau hipospadia.
• Perhatikan posisi meatus uretra.
• Labioscrotal lipatan dapat dipisahkan atau lipatan mungkin menyatu di garis tengah, memberikan penampilan sebuah skrotum.
• lipatan Labioscrotal dengan pigmentasi meningkat menunjukkan kemungkinan tingkat kortikotropin meningkat sebagai bagian dari sindrom adrenogenital.
• Pemeriksaan Dokumentasi
• gonad gonad teraba adalah penting. Meskipun ovotestes telah dilaporkan turun sepenuhnya ke bagian bawah lipatan labioscrotal, pada kebanyakan pasien, hanya bahan testis turun sepenuhnya.
• Jika pemeriksaan menunjukkan gonad inguinalis teraba, diagnosis dari seorang perempuan gonad, sindrom Turner, dan disgenesis gonad murni dapat dihilangkan.
• gonad mudah dipahami, bahkan pada bayi ternyata sepenuhnya virilisasi, harus meningkatkan kemungkinan seorang pasien 46 sangat virilisasi, DSD XX dengan CAH.

Pemeriksaan dubur

• pemeriksaan rektal dapat mengungkapkan leher rahim dan rahim, membenarkan struktur Miillerii internal.
• Rahim relatif diperbesar pada bayi baru lahir karena efek estrogen ibu, memungkinkan identification.Patient mudah dengan 46, XY gangguan perkembangan seksual. Perhatikan penampilan masculinized alat kelamin dengan lingga pembesaran skrotum dan penampilan dari labia.

Penyebab

• Penyebab yang lebih umum dari DSD. 46, XX gangguan perkembangan seksual (pseudohermafroditisme perempuan sebelumnya disebut)
• Secara keseluruhan, CAH merupakan penyebab paling sering dari alat kelamin ambigu pada bayi baru lahir, yang merupakan sekitar 60% dari semua kasus interseks. Berlebihan hasil produksi androstenedione dalam gonad betina dengan fenotipe virilisasi.
• Cacat biokimia dasar adalah blok enzimatik yang mencegah produksi kortisol cukup. Biofeedback melalui kelenjar hipofisis menyebabkan prekursor menumpuk di atas blok. Manifestasi klinis CAH tergantung pada cacat enzimatik hadir.
• CAH menyajikan spektrum kelainan, termasuk tingkat pembesaran phallic, tingkat fusi lipatan uretra, dan ukuran dan tingkat masuknya vagina ke dalam sinus urogenital. Meskipun tingkat virilisasi terlihat pada CAH bisa menjadi ekstrim, struktur mullerian internal konsisten hadir. Pada anak-anak, stabilisasi endokrin harus individual, sebuah proses yang biasanya memakan waktu beberapa minggu.
• CAH dapat disebabkan oleh cacat metabolik berikut:
• 21-hidroksilase kekurangan

1. Pada 90% pasien dengan CAH, blok adalah pada enzim 21-hidroksilasi. Hal ini menyebabkan kekurangan mineralokortikoid dan penumpukan produk samping androgenik, yang menyebabkan maskulinisasi dari janin perempuan. Hasilnya adalah bayi perempuan dengan berbagai tingkat virilisasi.
2. biokimia, 75% pasien memiliki garam-buang nefropati. Sebelum pengakuan umum dari kondisi ini, sebanyak sepertiga dari pasien yang disajikan dengan bukti kolaps vaskuler. Cacat 21-hidroksilase diwariskan sebagai sifat resesif autosom erat dengan antigen leukosit manusia (HLA) lokus pada kromosom 6. Sifat menular mungkin memiliki 2 varietas, yang membantu menjelaskan heterogenicity klinis terlihat pada pasien dengan garam-buang nefropati.
3. diagnosis prenatal dikonfirmasi dengan mencatat cairan ketuban tingkat tinggi 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) selama trimester kedua atau dengan mengetik HLA dari sel-sel amnion. CAH didiagnosis lebih sering kelahiran berikut pada saat evaluasi, anak 46 XX dengan alat kelamin ambigu, saat pemeriksaan dubur, genitography retrograde, atau USG menunjukkan bukti adanya struktur mullerian internal dalam bentuk leher rahim.
4. Diagnosis dikonfirmasi oleh tingkat serum dari 17-OHP. Sementara referensi berbagai tingkat darah yang baru lahir dari kabel 17-OHP dapat setinggi 900-5000 ng / dL, tingkat serum dengan cepat berkurang pada hari kedua atau ketiga kehidupan. Ulangi Sebuah ditinggikan nilai serum melebihi 500 ng / dL pada saat ini membuat diagnosa sangat mungkin.
5. Ingat bahwa kadar  17-OHP dapat meningkat secara nyata dalam bentuk 11-hidroksilase CAH, serta pada anak langka dengan bentuk dehidrogenase 3-beta-hidroksisteroid CAH.

• 11-hidroksilase defisiensi: Pasien yang memiliki CAH dengan 11-hidroksilase blok menumpuk deoxycorticosterone (DOC) dan 11-deoxycortisol. Bentuk sindrom pameran retensi garam dan hipertensi karena DOC adalah mineralokortikoid kuat. Mencurigai diagnosis ini pada anak 46 XX dengan alat kelamin ambigu dalam yang tingkat 17-OHP diangkat hanya sedikit. Diagnosis dapat dikonfirmasi oleh layar steroid dari serum.
• kekurangan dehidrogenase 3-beta-hidroksisteroid

1. Sebuah versi lebih jarang terlihat CAH disebabkan oleh 3-beta-hidroksisteroid kekurangan dehidrogenase. Versi ini menyebabkan virilisasi kurang parah pada bayi perempuan daripada virilisasi disebabkan oleh kekurangan 21-hidroksilase atau 11-hidroksilase. Penumpukan pregneninolone, yang tunduk pada konversi testosteron ke dalam hati, menghasilkan virilisasi tersebut.
2. Pasien dapat hadir dengan krisis garam kehilangan yang disebabkan oleh produksi mineralokortikoid kekurangan, mirip dengan yang terjadi dengan defisiensi 21-hidroksilase. Konfirmasi diagnosis dengan mengidentifikasi tingkat serum dari dehydroepiandrosterone sulfat atau metabolitnya.
3. Perlu diketahui bahwa 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenase kekurangan adalah satu-satunya bentuk umum dari CAH yang juga dapat menyebabkan ambiguitas pada pria genetik. Ambiguitas ini terjadi karena cacat enzim hadir dalam kedua kelenjar adrenal dan testis, menyebabkan produksi tidak memadai testosteron dalam rahim.

• Androgen Maternal
• Meskipun jarang, pseudohermafroditisme perempuan mungkin obat diinduksi. Virilisasi dari janin perempuan dapat terjadi jika agen progestasional atau androgen yang digunakan selama trimester pertama kehamilan. Setelah trimester pertama, obat ini menyebabkan hanya pembesaran phallic tanpa fusi labioscrotal. Obat-obat yang dicurigai dulunya diberikan untuk menghindari keguguran spontan pada pasien yang memiliki riwayat aborsi kebiasaan.
• Kelainan endokrin maternal sebagai sumber hormon virilizing lebih langka karena kelainan ini, jika pada awalnya ini, biasanya mencegah perkembangan kehamilan. Namun, tumor ovarium berbagai (misalnya, arrhenoblastomas, Krukenberg tumor, luteomas, tumor lipoid ovarium, tumor sel stroma) dilaporkan telah menghasilkan virilisasi dari janin perempuan.

Ovotesticular disorders dari sexual development (hermaphroditism)

• Kedua ovarium dan jaringan testis yang hadir dalam ovotesticular DSD, jarang menyebabkan ambiguitas genital di Amerika Utara, terhitung kurang dari 10% kasus DSD.
• Penampilan alat kelamin sangat bervariasi dalam kondisi ini. Sementara ambiguitas adalah aturan, kecenderungannya adalah menuju maskulinisasi.
• Kariotipe yang paling umum adalah 46, XX, meskipun mosaicism adalah umum. Sebuah translokasi gen coding untuk antigen HY dari kromosom Y untuk baik kromosom X atau autosom yang mungkin menjelaskan materi testis pada pasien dengan 46, XX kariotipe. Lebih bermasalah adalah bagaimana pasien dengan 46, XY kariotipe dapat memiliki jaringan ovarium, sejak dua kromosom X diyakini diperlukan untuk perkembangan ovarium normal. Mungkin, garis XX tak dikenal sel yang hadir pada pasien ini.
• Temuan gonad dapat berupa kombinasi dari ovarium, testis, atau ovotestis. Ovotestis adalah yang paling umum dan ditemukan pada sekitar dua pertiga dari pasien. Ketika ovotestis sebuah hadir, sepertiga dari pasien menunjukkan ovotestes bilateral. Testis A, saat ini, lebih mungkin ada di sebelah kanan (57,4%), dan ovarium, saat ini, lebih sering di sebelah kiri (62%). Sebuah gonad teraba hadir di 61% pasien; ini, 60% ditemukan berada ovotestis sebuah. Pada 80% pasien dengan ovotestes, testis dan ovarium jaringan selaras dengan cara end-to-end, menekankan perlunya biopsi membujur panjang. Pada 20% pasien dengan ovotestes, jaringan testis ditemukan di daerah hilus dari gonad, menekankan kembali perlunya biopsi yang memadai dan dalam.
• Ovarium, ketika ditemukan, terletak paling sering dalam posisi anatomi yang normal intra-abdomen, meskipun Van Niekerk melaporkan ovarium di kanan hemiscrotum [5] gonad paling umum di ovotesticular DSD adalah testis;. Saat ini, testis adalah ditemukan sekitar dua pertiga dari waktu dalam skrotum, menekankan bahwa jaringan testis normal adalah yang paling mungkin untuk turun sepenuhnya.
• Ovotestes terdapadalam saluran falopi atau vas deferens tetapi biasanya tidak keduanya. Jika tuba fallopi memiliki ujung fimbriated, akhirnya ditutup pada kebanyakan pasien, mungkin berkontribusi terhadap kurangnya biasa kesuburan. Meskipun jarang, kesuburan telah dilaporkan. Tumor gonad juga jarang tapi telah dilaporkan.

46,XY disorders of sexual development (pseudohermaphroditism)

Isolated deficiency MIS

• MIS adalah sindrom yang jarang terjadi dan biasanya tidak hadir pada periode baru lahir karena alat kelamin tampaknya orang-orang dari laki-laki dengan testis yang tidak turun. Sindrom ini sangat menarik karena temuan fenotipik yang persis yang diharapkan dalam 46, laki-laki XY genetik dan gonad di antaranya cacat terisolasi di testis adalah kegagalan lengkap untuk menghasilkan MIS.
• Presentasi yang paling umum adalah pria fenotipik dengan hernia inguinalis di satu sisi dan sebuah gonad kontralateral mudah dipahami. Herniorrhaphy mengungkapkan rahim dan tuba fallopi pada kantung hernia. Karena testis menghasilkan tingkat rentang referensi testosteron, sebuah vas deferens menyajikan secara bilateral, biasanya berjalan dekat dengan rahim, sehingga kerusakan pada vas kemungkinan ketika excising sisa-sisa mullerian. Kadang-kadang, vas deferens berakhir membabi buta.
• upaya penanganan yang tepat adalah  bedah untuk membawa testis ke dalam skrotum didasarkan pada alasan bahwa testis tumor dapat terjadi kemudian, menekankan kebutuhan untuk menghapus setiap jaringan testis yang tidak dapat diraba. Insiden keganasan tidak diketahui dibandingkan dengan testis kriptorkismus biasa.
• Penghapusan sisa-sisa mullerian tidak diperlukan, karena sisa-sisa jarang menimbulkan gejala dan tidak memiliki sejarah dilaporkan keganasan berikutnya. ◦ 46, XY DSD sering terjadi dalam keluarga. Terbatas pada pria mengekspresikan karakteristik, warisan dapat berupa X-linked resesif atau dominan autosomal. Konseling genetik adalah penting.

Deficient testosterone biosynthesis

• Produksi testosteron dari kolesterol melibatkan 5 langkah enzimatis, dan cacat telah diidentifikasi pada setiap langkah. Dari jumlah tersebut 5 enzim, 3 (yaitu, 20-alpha hidroksilase, 3-beta-hidroksisteroid dehidrogenase, 17-hidroksilase alfa) dibagi dengan kelenjar adrenal, dan kekurangan mereka menyebabkan alat kelamin ambigu dan gejala CAH. Kedua desmolase 17,20 dan 17-ketosteroid reduktase terjadi hanya sebagai bagian dari sintesis androgen normal, sehingga cacat mereka, sementara yang berhubungan dengan kelainan genital, tidak berhubungan dengan CAH.
• Secara teoritis, diagnosis biokimia dari sindrom ini adalah mungkin, tetapi sebagai hal praktis, diagnosis biasanya tidak layak karena beberapa pusat menawarkan tes endokrinologik berbasis penelitian diperlukan untuk mengidentifikasi penumpukan produk prekursor. Selama periode baru lahir, pasien ini hadir sebagai 46, laki-laki XY gonad dengan virilisasi miskin dan alat kelamin ambigu. Alat kelamin menanggapi testosteron diberikan secara eksogen. Anak-anak dengan manifestasi CAH juga memerlukan pengobatan dengan steroid dan penggantian mineralokortikoid.
• Konseling genetik adalah diinginkan karena kekurangan dehidrogenase 17-alpha hidroksilase dan 3-beta-hidroksisteroid ditransmisikan sebagai sifat resesif autosom. ◦ penyebab langka tambahan untuk kekurangan dalam produksi testosteron termasuk Leydig agenesis sel, sel Leydig hipoplasia, reseptor sel yang abnormal gonadotropin Leydig, dan pematangan reseptor tertunda.

Complete androgen insensitivity syndrome (penyebab testicular feminization)

• Sindrom dari ketidakpekaan androgen melibatkan kegagalan organ akhir (alat kelamin eksternal dan prostat) dalam 46, XY janin laki-laki gonad untuk merespon dengan tepat tingkat DHT diproduksi.
• Saat ini, patofisiologi dasar dari kurangnya efek androgen pada alat kelamin tersebut dipahami secara lebih lengkap. Beberapa pasien reseptor negatif; reseptor sitosol mereka tidak dapat mengikat DHT. Varian lain adalah reseptor positif di mana reseptor tampaknya mengizinkan DHT mengikat, tetapi DHT tidak mengarah pada diferensiasi normal terhadap fenotip laki-laki. Tes fibroblast kulit kelamin menjelaskan perbedaan antara reseptor-reseptor negatif dan positif jenis.
• Warisan tampaknya terkait-X. Lengkap ketidakpekaan androgen menyajikan pada masa bayi hanya jika anak mengalami vagina berujung dangkal, mencerminkan kurangnya pengembangan mullerian internal yang diharapkan pada pasien XY yang testis memproduksi MIS pada tingkat berbagai referensi.
• Hernia inguinalis yang umum di feminisasi testis, dan kasus sesekali terdeteksi selama herniorrhaphy inguinalis ketika gonad hadir dalam hernia dan tuba fallopi tidak dapat dilihat. Kegagalan untuk mengidentifikasi struktur mullerian internal dalam perempuan fenotipik dengan hernia inguinalis harus selalu meningkatkan kemungkinan feminisasi testis. Jika tidak terdeteksi dengan cara ini, diagnosis biasanya tidak dibuat sampai pubertas, ketika keadaan pasien dengan amenore. Meskipun karakteristik ini tidak dicatat pada awal kehidupan, gadis-gadis ini menunjukkan kekurangan rambut tubuh dengan bertambahnya usia mereka, dan dada mereka, meskipun terbentuk dengan baik, secara karakteristik kekurangan stroma.
• Meskipun 46, XY kariotipe dan organ reproduksi dengan penampilan khas testis (mungkin diubah sama dengan mereka yang kriptorkismus), tugas gender feminin perlu dipertanyakan karena fenotip benar-benar feminin dan karena organ akhir gagal mencegah maskulinisasi endokrin diproduksi. Konfirmasi diagnosis sangat penting karena sindrom dikaitkan dengan insiden yang signifikan dari keganasan gonad. Tumor-tumor ganas yang disebut germinomas atau, lebih baik, seminoma karena tumor timbul dalam testis. Usia termuda melaporkan kejadian itu 14 tahun. Frekuensi keseluruhan keganasan gonad adalah sekitar 6%, dengan meningkatnya insiden ke lebih dari 30% pada usia 50 tahun. Sertoli sel dan tumor sel Leydig telah dilaporkan. Adenoma sel tubular, juga cukup sering, memiliki potensi untuk keganasan karena transformasi neoplastik telah dilaporkan.
• Perbedaan pendapat ada pada waktu yang paling tepat untuk gonadectomy. Scully merekomendasikan penghapusan gonad setelah pubertas. (Pubertas terjadi biasanya karena gadis itu hipofisis lengkap androgen tidak sensitif.) Sebaliknya, pengalaman   menghilangkan testis awal karena morbiditas minimal pada anak muda. Perubahan pada pubertas yang diinduksi dengan mudah dengan penggantian hormon, persyaratan untuk semua pasien mengikuti gonadectomy. Meskipun Vaginoplasty kemudian mungkin diperlukan, banyak anak perempuan memiliki vaginanya yang memadai, tidak memerlukan terapi atau mungkin hanya pelebaran vagina.

Partial androgen insensitivity syndrome

• Formulir tidak lengkap dari ketidakpekaan androgen juga terjadi. Pasien-pasien ini menunjukkan spektrum dari alat kelamin luar mulai dari yang sangat feminin (misalnya, Lubs sindrom) untuk semakin maskulin (misalnya, Gilbert-Dreyfus sindrom) untuk paling maskulin (misalnya, Reifenstein syndrome).
• Diagnosis ketidakpekaan androgen tidak lengkap disarankan oleh LH tinggi, dengan tingkat jangkauan referensi plasma DHT dan 5-alpha-reductase aktivitas fibroblas kulit kelamin. Androgen eksogen diberikan tidak menyebabkan virilisasi yang memadai, sehingga tidak lengkap ketidakpekaan androgen menimbulkan sedikit pertanyaan mengenai seks yang disukai yang dapat digunakan untuk membesarkan anak. Sebuah gonadectomy awal dan genitoplasty feminisasi dianjurkan pada masa bayi.

5-Alpha-reductase deficiency 

• A 46, janin XY dengan testis normal tetapi tidak memiliki enzim 5-alfa reduktase dalam sel-sel pada genitalia eksterna dan sinus urogenital tidak dapat memproduksi DHT. Oleh karena itu, janin lahir dengan alat kelamin eksternal minimal virilisasi (misalnya, hipospadia perineoscrotal pseudovaginal), meskipun janin biasanya memiliki tingkat pembesaran phallic, yang mencerminkan tindakan langsung dari testosteron. Fitur mencolok pada pasien ini adalah virilisasi ekstrim pada masa pubertas, mungkin disebabkan oleh tindakan langsung testosteron pada lingga.
• Pada masa pubertas, pertumbuhan penis adalah dramatis, dan individu mengembangkan suara maskulin dan massa otot. Karakteristik-satunya yang tidak berkembang adalah mereka yang bergantung pada DHT (misalnya, pembesaran prostat, rambut di wajah, jerawat). Sebuah spektrum dari 5-alpha-reductase kekurangan tampaknya terjadi pada silsilah yang berbeda, yang mungkin menyumbang beberapa variasi fenotipe yang terlihat pada bayi.
• Diagnosis defisiensi 5-alpha-reductase  dapat dikonfirmasi pada pasien dengan, kariotipe 46 XY dengan adanya rasio yang tinggi dari serum testosteron menjadi DHT. Selama 60 hari pertama kehidupan, bayi mengalami lonjakan LH yang menyingkirkan kebutuhan untuk melakukan stimulasi hCG, yang mungkin berguna untuk membesar-besarkan karakteristik testosteron ke DHT rasio sindrom ini. Kisaran referensi testosteron ke DHT rasio 8-16:1, sedangkan pasien dengan 5-alpha-reductase kekurangan khas memiliki rasio lebih besar dari 35:1.
• Metabolit urin testosteron dan DHT dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dengan cara yang sama. Imperato-McGinley dkk [6] dan Saenger dkk  menunjukkan bahwa fibroblas kulit berbudaya Menunjukkan penurunan 5-alpha-reductase aktivitas.
• Kelamin tugas pada pasien ini telah diperdebatkan karena virilisasi utama yang terjadi pada masa pubertas. Glassberg berpendapat bahwa semua pasien harus dibesarkan sebagai laki-laki.
• Hasil dari operasi bedah masculinizing pada bayi agak virilisasi miskin, dan beban untuk anak tumbuh dengan alat kelamin yang tidak memadai tampaknya hampir tidak dibenarkan. Para penulis biasanya merekomendasikan gonadectomy dan genitoplasty feminisasi.

Partial gonad disgenesis

• Disgenesis gonad parsial dapat diklasifikasikan sebagai 46, XY DSD atau seks kromosom DSD jika ada mosaicism (45, X/46, XY). Ini merupakan spektrum gangguan dimana gonad yang abnormal dikembangkan. Biasanya, paling tidak satu gonad adalah baik dysgenetic atau kilat. Sebagai contoh, di DKM, sebuah gonad beruntun biasanya hadir di satu sisi dan testis (biasanya dysgenetic) pada sisi yang berlawanan.
• Pada tahun 1967, Federman menggunakan pseudohermafroditisme laki jangka dysgenetic (DMP) untuk menggambarkan pasien dengan testis bilateral dysgenetic dan virilisasi tidak lengkap dari saluran-saluran seks internal dan alat kelamin eksternal. Federman menunjukkan kesamaan dalam kariotipe, histologi gonad, dan fenotip bahwa kelompok ini saham dengan pasien dengan DKM dan mereka dengan ovotesticular DSD.
• Sebuah testis dysgenetic histologis menunjukkan tubulus testis belum matang dan hipoplasia dalam karakteristik stroma dari jaringan ovarium tetapi yang tidak memiliki oosit. Stroma ini memiliki penampilan yang terlihat pada gonad beruntun dan dapat membantu untuk menjelaskan persamaan dari sindrom. Federman dijelaskan spektrum diferensiasi testis rusak, dengan gonad beruntun di salah satu ujung spektrum, dan testis dysgenetic terletak di antara gonad beruntun dan testis normal.
  Pasien dengan DKM memiliki streak gonad pada satu sisi dengan testis kontralateral. Meskipun tingkat virilisasi bervariasi, semua pasien memiliki vagina dan rahim, dan sebagian besar memiliki tuba fallopi, setidaknya di sisi beruntun tersebut.
• Kebanyakan pasien dengan DKM memiliki kariotipe mosaik, 45, X/46, XY. Karakteristik pasien dengan 45, kariotipe X adalah perawakan pendek. Pasien yang tidak memiliki sisa-sisa mullerian internal biasanya tidak punya 45, X komponen.
  Ada risiko keganasan gonad ketika kromosom Y hadir dalam kariotipe tersebut. Dalam DKM, 25% dari gonad, termasuk gonad beruntun, dapat diharapkan untuk mengalami perubahan ganas, umumnya kepada gonadoblastoma, kecuali pasien memiliki gonadectomy sebelum dewasa. Selain gonadoblastomas, seminoma dan karsinoma sel embrional bisa terjadi. Serangkaian kecil melaporkan bahwa 15% -30% dari pasien dengan keganasan DMP memiliki, paling sering gonadoblastoma a. Gonadectomy awal muncul bijaksana karena tumor telah dilaporkan muncul dalam dekade pertama di kedua sindrom.
• Kelamin tugas untuk pasien dengan DMP dan DKM tetap diperdebatkan. Sebagai contoh, Glassberg, mengutip bahwa kasus tidak dilaporkan karena tumor berkembang dalam testis sepenuhnya diturunkan pada pasien dengan baik DKM atau DMP, berpendapat untuk menetapkan jenis kelamin laki-laki untuk pasien yang cukup virilisasi [8] Namun., Rajfer dan Walsh lebih memilih tugas jender elektif feminin untuk pasien dengan DKM karena rahim dan vagina selalu hadir dan satu setengah dari pasien nyata pendek dan memiliki insiden tinggi virilisasi eksternal tidak memadai.
• Dukungan estrogen diperlukan jika pasien ini dibesarkan sebagai perempuan. Jika rahim tetap di tempat, ingatlah bahwa dilawan estrogen dapat meningkatkan kejadian karsinoma endometrium, dengan demikian, pasien ini harus bersepeda dengan kombinasi estrogen dan agen progestasional.

Pure gonadal dysgenesis

• Golom=ngan DSD ini, dengan gonad bilateral muncul sebagai stroma ovarium tanpa oosit, biasanya terjadi pada bayi baru lahir yang belum diakui karena fenotip biasanya benar-benar perempuan. Pasien cenderung untuk hadir di pubertas, pada saat mana mereka tidak mengalami perubahan pada pubertas normal.
• Wanita dengan sindrom Turner (45, XO) dapat terdeteksi sebelumnya dengan mencatat anomali terkait karakteristik perawakan pendek, anyaman leher, dan lebar spasi puting. Baik sindrom Turner maupun 46, XX jenis disgenesis gonad murni tampaknya terkait dengan peningkatan risiko keganasan gonad. Terapi pada anak-anak (dari sudut pandang interseks) terutama terbatas pada estrogen yang tepat dan dukungan progesteron.
• 46, jenis XY dari Pure gonadal dysgenesis menimbulkan masalah yang berbeda karena gonad beruntun bilateral membawa potensi yang signifikan untuk keganasan. Hampir sepertiga dari pasien mengembangkan dysgerminoma atau gonadoblastoma, sehingga gonadectomy menjadi penting segera setelah diagnosis yang diakui.
• Pure gonadal dysgenesis merupakan peluang untuk konseling genetik. Sindrom Turner muncul secara sporadis, menunjukkan kesalahan postzygotic, namun 46, jenis XX disgenesis gonad murni tampaknya memiliki transmisi autosomal resesif, dan 46, jenis XY ternyata suatu sifat resesif terkait-X.

DIAGNOSIS

Anamnesis

Riwayat kehamilan ibu :

• Penggunaan progesterone atau androgen pada awal kehamilan
•  Ibu yang mengalami virilisasi
• Riwayat kematian perinatal.

Riwayat keluarga :

• Adanya keluarga yang menderita genitalia ambigua atau kelainan urologi
• Adanya keluarga yang mengalami hyperplasia adrenal kongenital
• Perempuan yang amenorrhea atau infertilitas.

Pemeriksaan fisik

Pemerikasaan fisik  harus dapat menentukan keadaan apakah ada suatu bentuk dismorfik dan keadaan kesehatan bayi. Genitalia eksterna harus diperiksa secara teliti, dengan sistematika sebagai berikut :

• Tentukan teraba gonad, posisi, ukuran, dan teksturnya
• Pengukuran panjang fallus
• Tentukan posisi meatus dari uretra, adanya hipospadia dan korda
• Tentukan derajat dari fusi labioscrotal folds
• Tentukan apakah terdapat orifisium vagina?

Tanda-tanda lain :

• Hiperpigmentasi, dehdrasi, hipoglikemia, atau hipertensi
• “Webbed neck”, low hairline
• Kelainan kongenital lainnya

Tanda virilisasi menggunakan skala Prader.

Skala virilisasi menurut Prader.

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium: Serum elektrolit, kadar gula darah, 17-OH progesteron , LH, FSH, DHEA, rasio Testosteron/DHT
• USG/CT-scan/MRI
• Karyotype
• Genitografi
• Laparoskopi/Biopsi gonad
• Pemeriksaan Psikologi/Psikiatri.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan pada bayi dengan alat kelamin ambigu meliputi:

• analisis kromosom
• Skrining Endokrin
• Serum kimia / elektrolit tes
• Kadar reseptor androgen
• Kadar 5-alpha reduktase tipe II

Studi pencitraan

• Ultrasonografi  ginjal atau kandung kemih dapat dilakukan di samping tempat tidur di ICU neonatal. Ultrasonografi biasanya memungkinkan visualisasi dari kelenjar adrenal neonatus, yang dapat diperbesar pada bayi dengan hiperplasia adrenal bawaan (CAH), namun, temuan ultrasonografi normal pada kelenjar adrenal tidak mengecualikan diagnosis CAH. Ketika kelenjar adrenalin yang diperbesar pada pasien dengan CAH, kelenjar memiliki penampilan yang berkisi. Ultrasonografi juga membantu mengidentifikasi struktur mullerian. Dalam sebuah neonatus, temuan alat kelamin ambigu, kelenjar adrenal membesar, dan bukti dari rahim yang hampir patognomonik untuk CAH.
• Genitography membantu menentukan anatomi duktal. Pada neonatus dengan alat kelamin ambigu, kateter dapat dimasukkan ke dalam sinus urogenital distal (uretra). Kontras disuntikkan untuk menguraikan anatomi duktus internal. Temuan mungkin menunjukkan anatomi uretra normal, utricle membesar, sisa-sisa mullerian dalam laki-laki, sinus urogenital umum, atau area pertemuan vagina dan uretra pada neonatus perempuan.
• CT scan dan MRI biasanya tidak ditunjukkan tetapi dapat membantu mengidentifikasi anatomi internal.

Tindakan Pemeriksaan

• Eksplorasi laparotomi atau gonad biopsi: eksplorasi Buka dapat membantu mengidentifikasi anatomi saluran internal dan memungkinkan jaringan gonad yang akan diperoleh untuk karakterisasi histologis, namun banyak penulis menganjurkan laparoskopi untuk tujuan ini.
• Laparoskopi diagnostik atau gonad biopsi: Sebuah laparoskop dapat dimasukkan hanya kalah dengan umbilikus bawah anestesi umum, yang memungkinkan identifikasi cepat dan deliniasi dari anatomi saluran internal tanpa morbiditas yang terkait dengan eksplorasi terbuka. Biopsi gonad dapat dilakukan secara laparoskopi dengan menempatkan trocars tambahan.

Temuan histologis
Analisis histologi dari spesimen biopsi gonad dapat mengidentifikasi jaringan ovarium, jaringan testis, ovotestes, atau streak gonads

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS BANDING 3-Beta-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency 5-Alpha-Reductase Deficiency Androgen Insensitivity Syndrome Congenital Adrenal Hyperplasia Denys-Drash Syndrome Genital Anomalies Gonadoblastoma Hydrocele and Hernia in Children Hypogonadism Hypopituitarism Hypospadias Menstruation Disorders Microphallus Precocious Puberty Sexuality: Gender Identity Disorders of Gonadal Morphogenesis

Gonadal dysgenesis (partial and complete) Campomelic dysplasia Associated with primary adrenal failure Denys-Drash and Frasier syndromes Dosage-sensitive sex reversal Associated with polyneuropathy Mixed gonadal dysgenesis True hermaphroditsm Congenital anorchia/vanishing testis syndrome

Virilised Female Congenital adrenal hyperplasia 21α- Hydroxylase deficiency 11β-Hydroxylase deficiency 3β-Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency Defect in 17β-Hydroxysteroid dehydrogenase Aromatase deficiency CYP19 (15q21.1) In utero exposure to androgens or progestational agents

Undervirilised Male Androgen insensitivity (complete, partial, mild) Disorders of testosterone biosynthesis Lipoid adrenal hyperplasia Defect in 17α-hydroxylase/lyase Defect in 17β-Hydroxysteroid dehydrogenase 5α-reductase 2 deficiency Leydig cell hypoplasia Smith-Lemli-Opitz syndrome Persistent Mϋllerian Duct Syndrome Type 1 Type 2

Embriopaty Penoscrotal transposition Penile agenesis Hypospadias Bladder and cloacal exstrophy Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome Mϋllerian aplasia Miscellaneous syndromes associated with genital ambiguity

Penyulit

• Krisis adrenal
• Depresi
• Gangguan orientasi seksual
• Keganasan.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan genitalia ambigua meliputi penentuan jenis kelamin (sex assessment), pola asuh seksual (sex rearing), pengobatan hormonal, koreksi secara pembedahan, dan psikologis. Oleh karena itu pelibatan multi-disiplin ilmu harus sudah dilakukan sejak tahap awal diagnosis yang meliputi bidang : Ilmu Kesehatan Anak, Bedah Urologi, Bedah plastik, Kandungan dan Kebidanan, Psikiatri, Genetika klinik, Rehabilitasi medik, Patologi klinik, Patologi anatomi, dan Bagian hukum Rumah Sakit/Kedokteran forensik.

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan :

• Potensi fertilitas
• Kapasistas fungsi seksual
• Fungsi endokrin.
• Perubahan keganasan
• Testosteron imprinting dan waktu saat pembedahan
• Faktor psikoseksual: gender identity (identitas gender), gender role (peran gender) dan gender orientation (orientasi gender)
• Aspek kultural
• Informed consent dari keluarga.

Perawatan medis

Terapi medis untuk kondisi interseks tergantung pada penyebab yang mendasari dan diindikasikan untuk kondisi yang berhubungan dengan alat kelamin ambigu, termasuk hiperplasia adrenal bawaan (CAH). Terapi hormon tambahan dapat dilaksanakan jika fungsi gonad dikompromikan.

Tndakan Bedah

• Dalam virilisasiperempuan  , prosedur bedah disebut feminisasi genitoplasty dan termasuk Vaginoplasty dan clitoroplasty.
• Laki-laki biasanya memiliki Undervirilized hipospadia membutuhkan bedah rekonstruksi. Pergantian kelamin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan pseudohermaphrodism laki-laki dan kekurangan kelamin.

Konsultasi

• Genetika / konselor genetik
• Ahli endokrinologi
• ahli bedah
• Dokter kandungan / ahli urologi
• psikolog

Obat-obatan

Obat yang digunakan dalam kondisi interseks tergantung pada penyebab yang mendasarinya.

• Glukokortikoid Agen ini memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan efek metabolik yang mendalam dan bervariasi. Mereka memodifikasi respon kekebalan tubuh terhadap rangsangan beragam. Anak-anak dengan hiperplasia adrenal bawaan (CAH) memerlukan penggantian kortikosteroid untuk bertahan hidup. Penggantian juga mengurangi produksi kortikotropin dan, oleh karena itu, kelebihan produksi androgen.
• Hidrokortison (Hydrocortone, Cortef) Obat pilihan karena aktivitas mineralokortikoid dan efek glukokortikoid.

Algoritma Diagnosis

DAFTAR PUSTAKA

• Madhusmita M,  Lee  MM. Intersex Disorder. In: Moshang T, ed. Pediatric Endocrinologi. New York: Elsevier Mosby, 2005; 103-122.
• Witchel SF, Lee PA. Ambiguous Genitalia. In: Sperling MA, Eds. Pediatric Endocrinology. USA : Saunders, 2002; 111-33.
• Lambert SM, Vilain EJ, Kolon TF. A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period. Urol Clin North Am. May 2010;37(2):195-205.
• Houk CP, Lee PA. Update on disorders of sex development. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. Feb 2012;19(1):28-32.
• Jost A. Hormonal factors in the development of the fetus. Cold Spring Harb Symp Quant Biol. 1954;19:167-81.
• Kaefer M, Diamond D, Hendren WH, Vemulapalli S, Bauer SB, Peters CA, et al. The incidence of intersexuality in children with cryptorchidism and hypospadias: stratification based on gonadal palpability and meatal position. J Urol. Sep 1999;162(3 Pt 2):1003-6; discussion 1006-7.
• Van Niekerk WA. True hermaphroditism: clinical, morphologic, and cytogenetic aspects. Hagerstown, Md: Harper & Row; 1974.
• Imperato-McGinley J, Peterson RE, Gautier T, Sturla E. Androgens and the evolution of male-gender identity among male pseudohermaphrodites with 5alpha-reductase deficiency. N Engl J Med. May 31 1979;300(22):1233-7.
• Saenger P, Goldman AS, Levine LS, et al. Prepubertal diagnosis of steroid 5 alpha-reductase deficiency. J Clin Endocrinol Metab. Apr 1978;46(4):627-34.
• Glassberg KI. Gender assignment in newborn male pseudohermaphrodites.
• Federmann DD. Abnormal Sexual Development: A Genetic and Endocrine Approach to Differential Diagnosis. Philadelphia: WB Saunders Co; 1967.
• Raifer J, Walsh PC. Mixed gonadal dysgenesis-dysgenetic male pseudohermaphroditism. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:105-11.
• Vidal I, Gorduza DB, Haraux E, Gay CL, Chatelain P, Nicolino M, et al. Surgical options in disorders of sex development (dsd) with ambiguous genitalia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. Apr 2010;24(2):311-24.
• Aaronson IA. True hermaphroditism. A review of 41 cases with observations on testicular histology and function. Br J Urol. Dec 1985;57(6):775-9.
• Aarskog D. Intersex conditions masquerading as simple hypospadias. Birth Defects Orig Artic Ser. May 1971;7(6):122-30.
• Allen TD. Disorders of sexual differentiation. Urology. Apr 1976;7(4 Suppl):1-32.
• Amrhein JA, Klingensmith GJ, Walsh PC, et al. Partial androgen insensitivity: the Reifenstein syndrome revisited. N Engl J Med. Aug 18 1977;297(7):350-6.
• Berkovitz GD, Rock JA, Urban MD, Migeon CJ. True hermaphroditism. Johns Hopkins Med J. Dec 1982;151(6):290-7.
• Bernstein R. The Y chromosome and primary sexual differentiation. JAMA. May 15 1981;245(19):1953-6.
• Berthezene F, Forest MG, Grimaud JA, et al. Leydig-cell agenesis: a cause of male pseudohermaphroditism. N Engl J Med. Oct 28 1976;295(18):969-72.
• Bongiovanni AM. The adrenogenital syndrome with deficiency of 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase. J Clin Invest. Nov 1962;41:2086-92.
• Brook CGD. Persistent mullerian duct syndrome. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. 1981. S Karger AG; 100-4.
• Brown DM, Markland C, Dehner LP. Leydig cell hypoplasia: a cause of male pseudohermaphroditism. J Clin Endocrinol Metab. Jan 1978;46(1):1-7.
• Brunner M, Moreira-Filho CA, Wachtel G, Wachtel S. On the secretion of H-Y antigen. Cell. Jun 1984;37(2):615-9.
• Caldamone A. Sex reversal syndromes. Dialog Pediatr Urol. 1986;9(11):2.
• Childs B, Grumbach MM, Van Wyk JJ. Virilizing adrenal hyperplasia; a genetic and hormonal study. J Clin Invest. Feb 1956;35(2):213-22.
• Connell MJ, Ramsey HE, Whang-Peng J, Wiernik PH. Testicular feminization syndrome in three sibs: emphasis on gonadal neoplasia. Am J Med Sci. Apr 1973;265(4):321-33.
• Cutler BS, Forbes AP, Ingersoll FM, Scully RE. Endometrial carcinoma after stilbestrol therapy in gonadal dysgenesis. N Engl J Med. Sep 28 1972;287(13):628-31.
• de Grouchy J. Cytogenetics in intersex states. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:21-8.
• Dupont B, Oberfield SE, Smithwick EM, et al. Close genetic linkage between HLA and congenital adrenal hyperplasia (21-hydroxylase deficiency). Lancet. Dec 24-31 1977;2(8052-8053):1309-12.
• Faure C, Garel L. Radiology in intersex states. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:40-50.
• Forest MG. Inborn errors of testosterone biosynthesis. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. 1981. S Karger AG; 133-55.
• Frank RT. The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet Gynecol. 1938;35:1053.
• Frasier SD, Thorneycroft IH, Weiss BA, et al. Letter: Elevated amniotic fluid concentration of 17 alpha- hydroxyprogesterone in congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr. Feb 1975;86(2):310-2.
• Glassberg KI. Intersex disorders: classification and management. In: Retik AB, Cukier J, eds. International Perspectives in Urology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1987:330-51.
• Hart WR, Burkons DM. Germ cell neoplasms arising in gonadoblastomas. Cancer. Feb 1979;43(2):669-78.
• Haymond MW, Weldon VV. Female pseudohermaphroditism secondary to a maternal virilizing tumor. Case report and review of the literature. J Pediatr. Apr 1973;82(4):682-6.
• Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA. Consensus statement on management of intersex disorders. Arch Dis Child. Apr 19 2006;
• Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, Lee PA. Consensus statement on management of intersex disorders. J Pediatr Urol. Jun 2006;2(3):148-62.
• Ikawa H, Hutson JM, Budzik GP, et al. Steroid enhancement of Mullerian duct regression. J Pediatr Surg. Oct 1982;17(5):453-8.
• Jost A. Initial stages of gonadal development. Theories and methods. Arch Anat Microsc Morphol Exp. 1985;74(1):39-41.
• Keenan BS. Pseudovaginal perineoscrotal hypospadias: genetic heterogeneity. Urol Clin North Am. Jun 1980;7(2):393-407.
• Knorr D, Beckmann D, Bidlingmaier F, et al. Plasma testosterone in male puberty. II. hCG stimulation test in boys with hypospadia. Acta Endocrinol (Copenh). Feb 1979;90(2):365-71.
• Imperato-McGinley J, Guerrero L, Gautier T, Peterson RE. Steroid 5alpha-reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism. Science. Dec 27 1974;186(4170):1213-5
• Imperato-McGinley J, Peterson RE, Gautier T, Sturla E. Male pseudohermaphroditism secondary to 5 alpha-reductase deficiency–a model for the role of androgens in both the development of the male phenotype and the evolution of a male gender identity. J Steroid Biochem. Jul 1979;11(1B):637-45.
• Josso N. Effect of testosterone and of some of its 17-hydroxylated metabolites on the mullerian duct of the foetal rat, in organ culture. Rev Eur Etud Clin Biol. Aug-Sep 1971;16(7):694-7.
• Leshin M, Griffin JE, Wilson JD. Hereditary male pseudohermaphroditism associated with an unstable form of 5 alpha-reductase. J Clin Invest. Sep 1978;62(3):685-91.
• Levine LS, Zachmann M, New MI, et al. Genetic mapping of the 21-hydroxylase-deficiency gene within the HLA linkage group. N Engl J Med. Oct 26 1978;299(17):911-5.
• Manuel M, Katayama PK, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol. Feb 1 1976;124(3):293-300.
• McLaren A, Simpson E, Tomonari K, et al. Male sexual differentiation in mice lacking H-Y antigen. Nature. Dec 6-12 1984;312(5994):552-5.
• Migeon CJ, Brown TR, Fichman KR. Androgen insensitivity syndrome. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:171.
• Morgan RJ, Williams DI, Pryor JP. Mullerian duct remnants in the male. Br J Urol. Dec 1979;51(6):488-92.
• Morishima A, Grumbach MM. The interrelationship of sex chromosome constitution and phenotype in the syndrome of gonadal dysgenesis. Ann N Y Acad Sci. 1968;155:695.
• Moshang T Jr, Bongiovanni AM. Endocrine disorders in the newborn. In: MacDonald MG, Avery GB, Fletcher MA, eds. Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. 3^rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1987:1274-97.
• New MI, Dupont B, Brumbach L. Congenital adrenal hyperplasia and related conditions. In: The Metabolic Basis of Inherited Disorders. New York: McGraw-Hill; 1983:973.
• New MI, Levine LS. Adrenal hyperplasia in intersex states in the intersex child. 1981;8:51.
• Nihoul-Fekete C, Lortat-Jacob S, Cachin O, Josso N. Preservation of gonadal function in true hermaphroditism. J Pediatr Surg. Feb 1984;19(1):50-5.
• Nihoul-Fekete C, Thibaud E, Lortat-Jacob S, Josso N. Long-term surgical results and patient satisfaction with male pseudohermaphroditism or true hermaphroditism: a cohort of 63 patients. J Urol. May 2006;175(5):1878-84.
• Pang S, Hotchkiss J, Drash AL, et al. Microfilter paper method for 17 alpha-hydroxyprogesterone radioimmunoassay: its application for rapid screening for congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. Nov 1977;45(5):1003-8.
• Perez-Palacios G, Scaglia H, Kofan S. Inherited deficiency of gonadotropin receptor in Leydig cells: A new form of male pseudohermaphroditism. Am J Hum Genet. 1975;27.
• Peterson RE, Imperato-McGinley J, Gautier T, Sturla E. Male pseudohermaphroditism due to steroid 5-alpha-reductase deficiency. Am J Med. Feb 1977;62(2):170-91.
• Rajfer J, Mendelsohn G, Arnheim J, et al. Dysgenetic male pseudohermaphroditism. J Urol. Apr 1978;119(4):525-7
• Rajfer J, Walsh PC. The incidence of intersexuality in patients with hypospadias and cryptorchidism. J Urol. Dec 1976;116(6):769-70.
• Rosenfield RL, Lucky AW, Allen TD. The diagnosis and management of intersex. Curr Probl Pediatr. May 1980;10(7):1-66.
• Saenger P. Steroid 5 alpha-reductase deficiency. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:156-70.
• Saenger P, Burk RD. Probing the mysteries of maleness. J Pediatr. Nov 1986;109(5):831-4.
• Salle B, Hedinger C. Gonadal histology in children with male pseudohermaphroditism and mixed gonadal dysgenesis. Acta Endocrinol (Copenh). Jun 1970;64(2):211-27.
• Schwartz M, Imperato-McGinley J, Peterson RE, et al. Male pseudohermaphroditism secondary to an abnormality in Leydig cell differentiation. J Clin Endocrinol Metab. Jul 1981;53(1):123-7.
• Scully RE. Gonadoblastoma. A review of 74 cases. Cancer. Jun 1970;25(6):1340-56.
• Scully RE. Neoplasia associated with anomalous sexual development and abnormal sex chromosomes. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:203-17.
• Sheehan SJ, Tobbia IN, Ismail MA, et al. Persistent Mullerian duct syndrome. Review and report of 3 cases. Br J Urol. Oct 1985;57(5):548-51.
• Simpson JL, Photopulos G. The relationship of neoplasia to disorders of abnormal sexual differentiation. Birth Defects Orig Artic Ser. 1976;12(1):15-50.
• Sloan WR, Walsh PC. Familial persistent Mullerian duct syndrome. J Urol. Apr 1976;115(4):459-61.
• Smith DW. Micropenis and its management. Birth Defects Orig Artic Ser. 1977;13(2):147-54
• Snow BW, Rowland RG, Seal GM, Williams SD. Testicular tumor in patient with persistent mullerian duct syndrome. Urology. Nov 1985;26(5):495-7.
• Tegenkamp TR, Brazzell JW, Tegenkamp I, Labidi F. Pregnancy without benefit of reconstructive surgery in a bisexually active true hermaphrodite. Am J Obstet Gynecol. Oct 1 1979;135(3):427-8.
• Van Niekerk WA. True hermaphroditism. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:80-99.
• Walsh PC, Migeon CJ. The phenotypic expression of selective disorders of male sexual differentiation. J Urol. May 1978;119(5):627-9.
• Watchel SS, Bare J. The XX testis. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:116-32.
• Williams DI. Masculinizing genitoplasty. In: Josso N, ed. The Intersex Child, Pediatric and Adolescent Endocrinology. S Karger AG; 1981:237-46.
• Wilson JD. Recent studies on the mechanism of action of testosterone. N Engl J Med. Dec 21 1972;287(25):1284-91.
• Wilson JD, MacDonald PC. Male pseudohermaphroditism due to androgen resistance: testicular feminization and related syndromes. In: Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York: McGraw-Hill; 1978:894.
• Wilson TA, Wachtel SS, Howards S, et al. H-Y intermediate phenotype in male pseudohermaphroditism. J Pediatr. Nov 1986;109(5):815-9.
• Zenzes MT, Reed TE. Variability in serologically detected male antigen titer and some resulting problems: a critical review. Hum Genet. 1984;66(2-3):103-9.
• Hyun Grace, TF Kolon. Apractical approach to intersex in the newborn period. Pediatr Ur  Clin of  Nort Am 2004; 31 (3) : 435-43.
• Conte FA, Grumbach MM. Abnormalities of Sexual Determination & Differentiation.  Dalam : Greenspan FS, Gardner DG, eds. Basic & Clinical Endocrinology. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001; 511-46.
• Zemel S, Slover RH. Disorders of Sexual Differentiation. In : McDermot MT, ed. Endocrine Secrets. Philadelphia : Hanley & Belfus, Inc, 2002; 325-33.

.

growupclinic.com

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :   http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic @growupclinic

“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen *** Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae : @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035 We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved