Penanganan Terkini Sepsis Pada Neonatus

Suatu sindroma respon inflamasi janin/FIRS disertai gejala klinis infeksi yang diakibatkan adanya kuman di dalam darah pada neonatus. Sepsis neonatorum dapat dikategorikan sebagai awal-awal atau akhir-onset. Bayi baru lahir dengan awal sepsis, sebagian besar atau 85% terjadi dalam waktu 24 jam, 5% timbul pada 24-48 jam, dan persentase yang lebih kecil terjadi dalam 48-72 jam. Onset yang paling cepat pada neonatus prematur.

Pembagian Sepsi berdasarkan waktu

  • Early Onset (dini) : terjadi pada 5 hari pertama setelah lahir dengan manifestasi klinis yang timbulnya mendadak, dengan gejala sistemik yang berat, terutama mengenai system saluran pernafasan, progresif dan akhirnya syok.
  • Late Onset (lambat) : timbul setelah umur 5 hari dengan manifestasi klinis sering disertai adanya kelainan system susunan saraf pusat.
  • Infeksi nosokomial yaitu infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa resiko infeksi yang timbul lebih dari 48 jam saat dirawat di rumah sakit.

Awal-awal sepsis dikaitkan dengan perolehan mikroorganisme dari ibu. Infeksi transplasenta atau infeksi menaik dari leher rahim dapat disebabkan oleh organisme yang menjajah genitourinari ibu (GU) saluran, neonate memperoleh mikroorganisme saat melewati jalan lahir dijajah saat melahirkan. Mikroorganisme yang paling sering dikaitkan dengan awal-awal infeksi termasuk : Grup B Streptococcus (GBS), Escherichia coli, Koagulase-negatif Staphylococcus, Haemophilus influenzae dan Listeria monocytogenes

Mekanisme terjadinya sepsis neonatorum :

  • Antenatal : paparan terhadap mikroorganisme dari ibu (Infeksi ascending melalui cairan amnion, adanya paparan terhadap mikroorganisme dari traktur urogenitalis ibu atau melalui penularan transplasental).
  • Selama persalinan : trauma kulit dan pembuluh darah selama persalinan, atau tindakan obstetri yang invasif.
  • Postnatal: adanya paparan yang meningkat postnatal (mikroorganisme dari satu bayi ke bayi yang lain, ruangan yang terlalu penuh dan jumlah perawat yang kurang), adanya portal kolonisasi dan invasi kuman melalui umbilicus, permukaan mukosa, mata, kulit.

Menifestasi Klinis

Tanda-tanda klinis dari sepsis neonatorum tidak spesifik dan berkaitan dengan sifat organisme penyebab dan respon tubuh terhadap invasi. Tanda-tanda klinis nonspesifik sepsis awal juga dikaitkan dengan penyakit neonatal lainnya, seperti sindrom gangguan pernapasan (RDS), gangguan metabolik, perdarahan intrakranial, dan pengiriman traumatis. Dalam pandangan nonspecificity dari tanda-tanda ini, adalah bijaksana untuk memberikan pengobatan untuk sepsis neonatorum tersangka sementara tidak termasuk proses penyakit lainnya.

Untuk memperoleh informasi yang paling dari pemeriksaan, penilaian fisik sistematis bayi yang terbaik dilakukan dalam serangkaian yang harus mencakup observasi, auskultasi, dan palpasi, dalam urutan itu. Perubahan temuan dari satu pemeriksaan ke yang berikutnya memberikan informasi penting tentang keberadaan dan evolusi sepsis.

  • Pneumonia bawaan dan infeksi intrauterine Lesi inflamasi yang diamati post mortem di paru-paru bayi dengan pneumonia kongenital dan intrauterin. Mereka dapat mengakibatkan tidak dari aksi mikroorganisme sendiri, melainkan, dari aspirasi cairan ketuban yang mengandung leukosit ibu dan puing-puing selular. Takipnea, pernapasan tidak teratur, retraksi moderat, apnea, sianosis, dan mendengus dapat diamati. Neonatus dengan pneumonia intrauterin mungkin juga sakit kritis saat lahir dan memerlukan tingkat tinggi dukungan ventilasi. The rontgen dada dapat menggambarkan konsolidasi bilateral atau efusi pleura.
  • Pneumonia bawaan dan infeksi intrapartum Neonatus yang terinfeksi selama proses kelahiran bisa memperoleh pneumonia melalui aspirasi mikroorganisme selama pengiriman. Spesies Klebsiella dan Staphylococcus S terutama mungkin untuk menghasilkan kerusakan paru-paru yang parah, mikroabses memproduksi dan empiema. Awal-awal pneumonia GBS memiliki lapangan sangat fulminan, dengan kematian yang signifikan dalam 48 jam pertama kehidupan. Aspirasi intrapartum dapat menyebabkan infeksi dengan perubahan paru, infiltrasi, dan kerusakan jaringan bronkopulmonalis. Kerusakan ini sebagian disebabkan oleh pelepasan granulosit ‘dari prostaglandin dan leukotrien. Eksudasi fibrinosa ke alveoli menyebabkan penghambatan fungsi surfaktan paru dan kegagalan pernafasan, dengan presentasi yang mirip dengan RDS. Kemacetan vaskular, perdarahan, dan nekrosis mungkin terjadi. Pneumonia menular juga ditandai dengan pneumatoceles dalam jaringan paru. Batuk, merintih, retraksi suprasternal dan sternalis, napas cuping hidung, tachypnea atau respirasi tidak teratur, rales, penurunan suara napas, dan sianosis dapat diamati. Evaluasi radiografik dapat menunjukkan atelektasis segmental atau lobar atau pola reticulogranular difus, seperti apa yang diamati di RDS. Efusi pleura dapat diamati pada penyakit lanjut.
  • Infeksi Setelah Melahirkan  Pneumonia postnatal diperoleh dapat terjadi pada semua usia. Karena agen infeksius yang ada di lingkungan, penyebab kemungkinan sangat bergantung pada lingkungan baru bayi. Jika bayi tetap dirawat di unit perawatan intensif neonatal (NICU), terutama dengan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, organisme mungkin termasuk Staphylococcus atau spesies Pseudomonas. Selain itu, organisme ini didapat di rumah sakit sering menunjukkan resistensi antibiotik ganda. Oleh karena itu, pilihan agen antibiotik dalam kasus seperti itu membutuhkan pengetahuan tentang organisme penyebab kemungkinan dan antibiotik-perlawanan lokal pola.
  • Manfestasi Jantung  Pada sepsis yang bberat, fase awal awal ditandai dengan hipertensi paru, penurunan curah jantung, hipoksemia dan mungkin terjadi. Fase ini diikuti oleh penurunan progresif lanjut curah jantung dengan bradikardia dan hipotensi sistemik. Bayi memanifestasikan kejutan jelas dengan pucat, perfusi kapiler yang buruk, dan edema. Tanda-tanda akhir dari kejutan adalah indikasi kompromi parah dan sangat terkait dengan kematian.
  • Manifestasi Metabolik  Hipoglikemia, hiperglikemia, asidosis metabolik, dan penyakit kuning semua tanda-tanda metabolik yang sering menyertai sepsis neonatorum. Bayi memiliki kebutuhan glukosa meningkat sebagai akibat dari keadaan septik. Bayi mungkin juga kurang gizi sebagai akibat dari asupan energi berkurang. Hipoglikemia disertai dengan hipotensi mungkin menjadi sekunder untuk respon yang memadai dari kelenjar adrenal dan mungkin terkait dengan tingkat kortisol yang rendah. Asidosis metabolik disebabkan oleh konversi ke metabolisme anaerobik dengan produksi asam laktat. Ketika bayi yang hipotermia atau tidak disimpan dalam lingkungan termal netral, upaya untuk mengatur suhu tubuh dapat menyebabkan asidosis metabolik. Jaundice terjadi dalam menanggapi glucuronidation hati menurun disebabkan oleh disfungsi baik hati dan kerusakan eritrosit meningkat.
  • Tanda neurologi Meningitis adalah manifestasi umum dari infeksi SSP. Fitur histologis akut dan kronis yang berhubungan dengan organisme tertentu. Meningitis karena awal-awal sepsis neonatorum biasanya terjadi dalam waktu 24-48 jam dan didominasi oleh tanda-tanda nonneurologic. Tanda-tanda neurologis mungkin termasuk stupor dan mudah tersinggung. Tanda-tanda yang jelas dari meningitis terjadi pada hanya 30% kasus. Bahkan budaya terbukti meningitis tidak mungkin menunjukkan sel darah putih (WBC) perubahan dalam cairan cerebrospinal (CSF). Meningitis karena akhir-onset penyakit lebih mungkin untuk menunjukkan tanda-tanda neurologis (80-90%), namun, banyak dari temuan pemeriksaan fisik yang halus atau tanpa gejala. Tanda-tanda neurologis meliputi: Penurunan kesadaran (yaitu, pingsan dengan atau tanpa lekas marah), Koma, Kejang, anterior fontanel Menggembung. Ekstensor kaku, tanda Focal serebral, tanda Kranial saraf , kaku kuduk
  • Ketidakstabilan suhu diamati dengan sepsis neonatal dan meningitis, baik dalam menanggapi pirogen disekresikan oleh organisme bakteri atau dari ketidakstabilan sistem saraf simpatik. Neonatus adalah paling mungkin hipotermia. Bayi juga mungkin mengalami penurunan nada, lesu, dan nafsu makan. Tanda-tanda neurologis hiperaktivitas lebih mungkin ketika akhir-onset meningitis terjadi.

Tanda dan gejala Umum

  • Suhu tubuh tidak stabil ( 37,5 0C)
  • Laju nadi > 180 x/menit atau 60 x/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen,apnea atau laju nafas 10 mmol/L atau >170 mg/dl) atau hipoglikemia (< 2,5 mmol/L atau < 45 mg/dl)
  • Intoleransi minum
  • Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi
  • Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (usia 1 hari)
  • Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (usia 3 detik

DIAGNOSIS

  • FIRS/SIRS (Fetal inflammatory response syndrome/ Sindroma respon inflamasi janin)
    Bila ditemukan dua atau lebih keadaan : laju napas > 60 x/menit atau < 30 x/menit atau apnea dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi oksigen, suhu tubuh tidak stabil ( 37,50C), waktu pengisian kapiler > 3 detik, hitung leukosit 34.000 x 109/L.
  • Terduga/Suspek Sepsis Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai gejala klinis infeksi
  • Terbukti/Proven Sepsis Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai bakteremia/kultur darah positif.

Laboratorium

  • Leukositosis (> 34.000 x 109/L)
  • Leukopenia ( 10%
  • Perbandingan netrofil immatur (stab) dibanding total (stab+segmen) atau I/T ratio > 0,2
  • Trombositopenia 10 mg/dl atau 2 SD dari normal

DIAGNOSA BANDING

  • Bowel Obstruction in the Newborn
  • Congenital Diaphragmatic Hernia
  • Congenital Pneumonia
  • Heart Failure, Congestive
  • Hemolytic Disease of Newborn
  • Meconium Aspiration Syndrome
  • Necrotizing Enterocolitis
  • Pericarditis, Bacterial
  • Pulmonary Hypoplasia
  • Respiratory Distress Syndrome

Komplikasi

  • Sepsis berat : sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal
  • Syok sepsis : sepsis berat disertai hipotensi
  • Sindroma disfungsi multiorgan (MODS)

PENATALAKSANAAN

  • Diberikan kombinasi antibiotika golongan Ampisilin dosis 200 mg/kg BB/24 jam i.v  (dibagi 2 dosis untuk neonatus umur 7 hari dibagi 3 dosis), dan Netylmycin (Amino glikosida) dosis 7 1/2 mg/kg BB/per hari i.m/i.v dibagi 2 dosis (hati-hati penggunaan Netylmycin dan Aminoglikosida yang lain bila diberikan i.v harus diencerkan dan waktu pemberian ½ sampai 1 jam pelan-pelan).
  • Dilakukan septic work up sebelum antibiotika diberikan (darah lengkap, urine, lengkap, feses lengkap, kultur darah, cairan serebrospinal, urine dan feses (atas indikasi), pungsi lumbal dengan analisa cairan serebrospinal (jumlah sel, kimia, pengecatan Gram), foto polos dada, pemeriksaan CRP kuantitatif).
  • Pemeriksaan lain tergantung indikasi seperti pemeriksaan bilirubin, gula darah, analisa gas darah, foto abdomen, USG kepala dan lain-lain.
  • Apabila gejala klinik dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaan darah dan CRP normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada hari ke-7.
  • Apabila gejala klinik memburuk dan atau hasil laboratorium menyokong infeksi, CRP tetap abnormal, maka diberikan Cefepim 100 mg/kg/hari diberikan 2 dosis atau Meropenem dengan dosis 30-40 mg/kg BB/per hari i.v dan Amikasin dengan dosis 15 mg/kg BB/per hari i.v i.m (atas indikasi khusus). Pemberian antibiotika diteruskan sesuai dengan tes kepekaannya. Lama pemberian antibiotika 10-14 hari. Pada kasus meningitis pemberian antibiotika minimal 21 hari.
  • Pengobatan suportif meliputi :
    Termoregulasi, terapi oksigen/ventilasi mekanik, terapi syok, koreksi metabolik asidosis, terapi hipoglikemi/hiperglikemi, transfusi darah, plasma, trombosit, terapi kejang, transfusi tukar.

FARMAKOTERAPI

Antibiotik biasanya digunakan untuk mengobati sepsis neonatal termasuk ampisilin, gentamisin, sefotaksim, vankomisin, metronidazol, eritromisin, dan piperasilin. Pemilihan agen antibiotik harus didasarkan pada organisme tertentu yang terkait dengan sepsis, kepekaan dari patogen bakteri, dan tren infeksi nosokomial yang berlaku di persemaian. Infeksi virus, seperti herpes dan infeksi jamur, bisa menyamar sebagai infeksi bakteri.

Antibiotik, Lainnya

Empirik antimikroba terapi harus komprehensif dan harus mencakup semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis. Dosis Neonatal untuk antibiotik mungkin didasarkan pada beberapa variabel (misalnya, usia postmenstrual [PMA], usia postnatal, dan berat).

  • Ampisilin Ampisilin adalah antibiotik beta-laktam yang bakterisida selama organisme rentan, seperti kelompok B Streptococcus (GBS), Listeria, non-penisilinase-penghasil Staphylococcus, beberapa strain Haemophilus influenzae, dan meningokokus. Beberapa publikasi merekomendasikan ampisilin (dalam kombinasi dengan gentamisin) sebagai terapi lini pertama untuk diduga sepsis pada bayi baru lahir.
  • Gentamisin Gentamisin adalah aminoglikosida yang bakterisida selama rentan gram negatif organisme, seperti Escherichia coli dan Pseudomonas, Proteus, dan spesies Serratia. Hal ini efektif dalam kombinasi dengan ampisilin untuk GBS dan Enterococcus. Beberapa publikasi merekomendasikan gentamisin (dalam kombinasi dengan ampisilin) ​​sebagai terapi lini pertama untuk diduga sepsis pada bayi baru lahir.
  • Cefotaxime (Claforan) Cefotaxime adalah generasi ketiga cephalosporin dengan baik aktivitas in vitro terhadap Escherichia GBS dan E dan gram negatif basil enterik. Konsentrasi yang baik dapat dicapai dalam serum dan cairan cerebrospinal (CSF). Ada kekhawatiran bahwa munculnya obat-tahan bakteri gram negatif dapat terjadi lebih cepat dengan cakupan cefotaxime dibandingkan dengan penisilin tradisional dan cakupan aminoglikosida.
  • Vankomisin Vankomisin adalah agen bakterisida yang efektif terhadap sebagian besar aerobik dan anaerobik bakteri gram positif kokus dan basil. Hal ini terutama penting dalam pengobatan methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dan dianjurkan bila sepsis staphylococcal koagulase-negatif dicurigai. Namun, terapi dengan rifampisin, gentamisin, atau sefalotin mungkin diperlukan dalam kasus-kasus endokarditis atau infeksi CSF shunt dengan staphylococcus koagulase-negatif.
  • Kloramfenikol Kloramfenikol telah terbukti efektif dalam pengobatan meningitis bakteri sangat tahan. Ini menghambat sintesis protein dengan mengikat reversibel ke subunit 50S ribosomal organisme rentan, yang, pada gilirannya, mencegah asam amino dari yang ditransfer ke rantai peptida tumbuh.
  • Oksasilin Oksasilin adalah antibiotik bakterisidal yang menghambat sintesis dinding sel. Hal ini digunakan dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh penisilinase penghasil staphylococcus. Ini dapat diberikan sebagai terapi awal bila infeksi staphylococcal dicurigai.
  • Metronidazole (Flagyl) Metronidazole adalah antimikroba yang telah terbukti efektif melawan infeksi bakteri anaerob, terutama Bacteroides fragilis meningitis, ventriculitis, dan endokarditis. Agen ini juga berguna dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.
  • Piperasilin Piperasilin adalah acylampicillin dengan aktivitas yang sangat baik terhadap Pseudomonas aeruginosa. Hal ini juga efektif terhadap Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, B fragilis, Serratia marcescens, dan banyak strain Enterobacter. Administrasinya dalam kombinasi dengan aminoglikosida.
  • Eritromisin dasar (Erythrocin, Ery-Tab, EryPed, EES) Eritromisin adalah agen antimikroba macrolide yang terutama bakteriostatik dan aktif terhadap sebagian besar bakteri gram positif, seperti spesies Neisseria, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, dan Chlamydia trachomatis. Hal ini tidak baik terkonsentrasi di CSF.
  • Trimethoprim / sulfametoksazol (Bactrim DS, Septra DS) Trimethoprim-sulfametoksazol telah terbukti efektif dalam pengobatan meningitis bakteri sangat tahan. Trimethoprim-sulfametoksazol menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam dihydrofolic. Trimethoprim-sulfametoksazol tidak boleh digunakan jika hiperbilirubinemia dan kernikterus menjadi perhatian pada bayi baru lahir.

Antivirus Sebuah infeksi virus, seperti yang dari virus herpes simpleks (HSV), mungkin menyamar sebagai sepsis bakteri. Pada awal infeksi, pengobatan harus dimulai segera untuk secara efektif menghambat replikasi virus.

  • Acyclovir (Zovirax) Acyclovir digunakan untuk pengobatan mukosa, kulit, dan sistemik HSV-1 dan HSV-2 infeksi.
  • AZT (AZT) AZT adalah analog timidin yang menghambat replikasi virus. Hal ini digunakan untuk mengobati pasien dengan infeksi HIV.

Antijamur, Sistemik

Infeksi jamur bisa menyamar sebagai infeksi bakteri atau mungkin muncul pada akhir terapi antibakteri berkepanjangan. Mekanisme mereka tindakan mungkin melibatkan perubahan metabolisme RNA dan DNA atau akumulasi intraseluler dari peroksida, yang merupakan racun bagi sel jamur.

  • Flukonazol (Diflucan) Flukonazol digunakan untuk mengobati infeksi jamur rentan, termasuk kandidiasis orofaringeal, esofagus, dan vagina. Hal ini juga digunakan untuk infeksi kandida sistemik dan meningitis kriptokokus. Flukonazol memiliki aktivitas fungistatik. Ini adalah lisan sintetis antijamur (spektrum luas bistriazole) yang selektif menghambat CYP450 jamur dan sterol C-14 alpha-demethylation, yang mencegah konversi lanosterol ke ergosterol, sehingga mengganggu membran sel.
  • Amfoterisin B (AmBisome) Amfoterisin B digunakan untuk mengobati infeksi sistemik yang parah dan meningitis yang disebabkan oleh jamur rentan, seperti Candida dan Aspergillus spesies, Histoplasma capsulatum, dan Cryptococcus neoformans. Agen ini adalah poliena dihasilkan oleh strain Streptomyces nodosus, bisa fungistatik atau fungisida. Amfoterisin B mengikat sterol, seperti ergosterol, dalam membran sel jamur, menyebabkan komponen intraseluler kematian sel kebocoran dan selanjutnya jamur.
  • Liposomal amfoterisin B (AmBisome) dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan infeksi jamur sistemik tahan terhadap amfoterisin B atau untuk pasien dengan gagal ginjal atau hati. Produk ini terdiri dari amfoterisin B dalam sistem obat tunggal-bilayer pengiriman liposomal.

DAFTAR PUSTAKA

  • Arnon S, Litmanovitz I. Diagnostic tests in neonatal sepsis. Curr Opin Infect Dis. Jun 2008;21(3):223-7.
  • Graham PL, Begg MD, Larson E. Risk factors for late onset gram-negative sepsis in low birth weight infants hospitalized in the neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. Feb 2006;25(2):113-7.
  • [Guideline] American Academy of Pediatrics. Red Book 2003. 26th ed. 2003;117-123, 237-43, 561-73,584-91.
  • [Guideline] Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. Aug 16 2002;51(RR-11):1-22.
  • Kermorvant-Duchemin E, Laborie S, Rabilloud M, Lapillonne A, Claris O. Outcome and prognostic factors in neonates with septic shock. Pediatr Crit Care Med. Mar 2008;9(2):186-91.
  • Adams-Chapman I, Stoll BJ. Neonatal infection and long-term neurodevelopmental outcome in the preterm infant. Curr Opin Infect Dis. Jun 2006;19(3):290-7.
  • Volpe JJ. Postnatal sepsis, necrotizing entercolitis, and the critical role of systemic inflammation in white matter injury in premature infants. J Pediatr. Aug 2008;153(2):160-3.
  • Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et al. International multicenter term PROM study: evaluation of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of membranes at term. Premature Rupture of the Membranes. Am J Obstet Gynecol. Sep 1998;179(3 Pt 1):635-9.
  • Short MA. Guide to a systematic physical assessment in the infant with suspected infection and/or sepsis. Adv Neonatal Care. Jun 2004;4(3):141-53; quiz 154-7.
  • Hawk M. C-reactive protein in neonatal sepsis. Neonatal Netw. Mar-Apr 2008;27(2):117-20.
  • Ng PC, Lam HS. Diagnostic markers for neonatal sepsis. Curr Opin Pediatr. Apr 2006;18(2):125-31.
  • Zaidi AK, Tikmani SS, Warraich HJ, Darmstadt GL, Bhutta ZA, Sultana S, et al. Community-based Treatment of Serious Bacterial Infections in Newborns and Young Infants: A Randomized Controlled Trial Assessing Three Antibiotic Regimens. Pediatr Infect Dis J. Jul 2012;31(7):667-72.
  • The INIS Collaborative Group. Treatment of neonatal sepsis with intravenous immune globulin. N Engl J Med. Sep 29 2011;365(13):1201-11.
  • Manzoni P, Decembrino L, Stolfi I, et al. Lactoferrin and prevention of late-onset sepsis in the preterm neonate in the NICU. Early Hum Dev. Feb 5 2010

supported by

GRoW UP CLINIC Yudhasmara Foundation Inspirasi Orangtua Cerdas, Tumbuhkan Anak Semakin Sehat, Kuat dan Pintar

WORKING TOGETHER SUPPORT TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN BY CLINICAL, RESEARCH AND EDUCATIONS. Advancing of the future pediatric and future parenting to optimalized physical, mental and social health and well being for fetal, newborn, infant, children, adolescents and young adult

Clinical – Editor in Chief :

Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician

Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2012, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved

About these ads

Tentang GrowUp Clinic

In 1,000 days Your Children, You can change the future. Our Children Our Future
Tulisan ini dipublikasikan di Kesehatan Bayi, Kesehatan Terkini, Kesehatan Tersering, Professional dan tag , , , . Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s