Hepatitis B dan Imunisasi Hepatitis B Pada Anak dan Remaja

Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh “Virus Hepatitis B” (VHB), suatu anggota famili Hepadnavirus yang dapat menyebabkan peradangan hati akut atau menahun yang pada sebagian kecil kasus dapat berlanjut menjadi sirosi hati atau kanker hati. Saat ini lebih dari 350 juta pasien karier virus Hepatitis B di dunia, dimana 75% berada di Asia dan Pasifik Barat. Vaksinasi Hepatitis B yang efektif telah tersedia selama lebih dari 20 tahun, tetapi transmisi perinatal dan paparan terhadap virus pada awal kehidupan merupakan sumber penularan utama. Asia Tenggara merupakan daerah endemik infeksi virus Hepatitis B, dimana 8% atau lebih merupakan karier Hepatitis B dan risiko infeksi selama hidup bervariasi dari 60-80%. Transmisi vertikal merupaakan sumber infeksi utama di seluruh dunia. Sekitar 70 persen kasus hepatitis B virus dan menahun luput dari diagnosis. Akibatnya, penyakit itu berisiko menjadi penyakit hati menahun dan tidak mendapatkan pengobatan. Hepatitis B virus yang tidak mendapatkan pengobatan itu dapat menjadi penyakit hepatitis menahun, kanker hati, dan sirosis hati yang mengakibatkan tranplantasi hati dan kematian.

Virus Hepatitis B merupakan virus DNA yang termasuk golongan Hepadnaviridae. Genome virus ini mempunyai empat buah open reading frame: inti, kapsul, polimerase, dan X. Gen inti mengkode protein nukleokapsid yang penting dalam membungkus virus dan HBeAg. Gen permukaan mengkode protein pre-S1, pre-S2, dan protein S. Gen X mengkode protein X yang berperan penting dalam proses karsinogenesis.

Sampai saat ini terdapat delapan genotipe virus Hepatitis B: genotype A, B, C, D, E, F, G, H. Genotipe B dan C paling banyak ditemukan di asia. Selain transmisi vartikal, virus Hepatitis B dapat ditransmisikan dengan efektif melalui cairan tubuh, perkutan, dan melalui membran mukosa. Penularan yang lebih rendah dapat terjadi melalui kontak dengan karier Hepatitis B, hemodialisis, paparan terhadap pekerja kesehatan yang terinfeksi, alat tato, alat tindik, hubungan seksual, dan inseminasi buatan. Selain itu penularan juga dapat terjadi melalui transfusi darah dan donor organ. Hepatitis B dapat menular melalui pasien dengan HBsAg yang negatif tetapi anti-HBc positif, karena adanya kemungkinan DNA virus Hepatitis B yang bersirkulasi, yang dapat dideteksi dengan PCR (10-20% kasus).Virus Hepatitis B 100 kali lebih infeksius pada pasien dengan infeksi HIV dan 10 kali lebih infeksius pada pasien Hepatitis C. Adanya HBeAg yang positif mengindikasikan risiko transmisi virus yang tinggi.

Manifestasi klinis Hepatitis B

Infeksi virus Hepatitis B terdiri dari empat fase: imunotoleran, immune clearance, fase non replikasi (karier inaktif), dan reaktivasi. Pasien yang sudah terinfeksi sejak lahir biasanya mempunyai kadar DNA serum yang tinggi tanpa manifestasi hepatitis aktif. Fase ini disebut fase imunotoleran. Fase immune clearance ditandai dengan menurunnya kadar DNA, meningkatnya kadar ALT, aktivitas histologi, dan lisis hepatosit. Fase non replikasi merupakan fase dimana terjadi serokonversi HBeAg menjadi anti-HBe. Pada fase ini DNA virus hanya dapat dideteksi dengan PCR, diikuti dengan normalisasi ALT, dan berkurangnya nekroinflamasi. Pada fase reaktivasi, terjadi peningkatan DNA virus yang tinggi dengan atau tan[a serokonversi HBeAg, disertai peningkatan ALT. Mutasi pada precore dan inti menghambat produksi HBeAg.

  • Hepatitis B akut Masa inkubasi dari beberapa minggu sampai 6 bulan, tergantung dari jumlah replikasi virus. Hanya 30% pasien yang disertai ikterus. Infeksi akut biasanya ditandai dengan serum sickness pada 10-20% kasus, dengan demam, artralgia, artritis, dan kemerahan pada kulit. Ikterus akan hilang dalam waktu 1-3 bulan, tetapi beberapa pasien mengalami kelelahan kronik meskipun kadar ALT telah kembali normal. Pada umumnya kadar ALT dan HBsAg akan menurun dan hilang bersamaan; 80% kasus HBsAg hilang dalam 12 minggu setelah sakit. Kadar aminotransferase yang tinggi mencapai 1000-2000 IU/l sering terjadi, dimana ALT lebih tinggi daripada AST. Hepatitis fulminan terjadi pada kurang dari 1% kasus, biasanya terjadi dalam waktu 4-8 minggu setelah gejala, dan berhubungan dengan ensefalopati dan kegagalan multiorgan. Mortalitas hepatitis B fulminan > 80%.
  • Hepatitis B kronik Gejala yang paling sering adalah kelelahan, anoreksia, dan malaise. Kadang-kadang juga disertai nyeri ringan pada abdomen kanan atas. Hepatitis B kronik dapat tidak bergejala. Bila terdapat sirosis hati, reaktivasi infeksi dapat disertai dengan ikterus dan gagal hati. Selain itu dapat pula disertai manifestasi klinis ekstrahepatik.

HBsAg muncul di serum 2-10 minggu setelah paparan virus dan sebelum muncul gejala, atau peningkatan kadar aminotransferase serum. Hilangnya HBsAg setelah beberapa minggu diikuti munculnya antibody anti-HBs. Anti-HBs dapat tidak terdeteksi selama periode jendela selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan setelah hilangnya HBsAg. Koeksistensi HBsAg dan anti HBs dapat terjadi pada 10-25%.

Antibodi terhadap komponen inti (anti HBc) terdeteksi pada infeksi akut, kronik, maupun eksaserbasi. Selama infeksi akut, IgM anti-HBc terdeteksi selama 4-6 bulan setelah episode hepatitis akut dan jarang betahan sampai 2 tahun. Antigen e Hepatitis B (HBeAg) ditemukan dalam serum selama infeksi akut. Reaktivitas HBeAg biasanya hilang setelah enzim dalam serum mencapai kadar maksimal.

Tujuan utama terapi Hepatitis B adalah untuk mencapai supresi DNA virus. Jenis terapi yang diberikan dapat berupa imunomodulator berupa interferon alfa, maupun analog nukleosida seperti lamivudin, entecavir, telbivudin, adefovir, tenovovir).

Infeksi virus Hepatitis B pada orang dewasa dengan sistem imun yang intak menyebabkan infeksi akut, dengan 1-5% kasus menjadi kronik. Namun sebaliknya, 95% neonatus yang terinfeksi akan menjadi Hepatitis B kronik. Pada orang dewasa, gagal hati fulminan akibat Hepatitis B akut terjadi pada kurang dari 1% kasus. Survival spontan pada gagal hati akut akibat Hepatitis B adalah sekitar 20%. Infeksi Hepatitis B dikatakan kronik bila HBsAg dalam serum positif lebih dari 6 bulan. Sekitar 1/4-1/3 pasien dengan infeksi Hepatitis B kronik akan mengalami penyakit hati yang progresif.

Infeksi pada bayi 90% akan cenderung menjadi hepatitis B kronik, sedangkan infeksi pada anak usia 1-5 tahun 30-50% akan menjadi kronik. Hepatitis B kronik dapat menjadi sirosis hati dan hepatoma. Dua puluh lima persen pasien dengan hepatitis B kronik akan meninggal akibat sirosis hati maupun hepatoma.

Patogenesis Hepatitis B dan Perkembangan Vaksin

Patogenesis infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu proses yang kompleks, yang melibatkan respon imun humoral dan seluler. Virus bereplikasi di dalam hepatosit. Virus Hepatitis B tidak bersifat sitopatik, dimana yang membuat kerusakan sel hati dan manifestasi klinis bukan disebabkan oleh virus yang menyerang hepatosit, tetapi oleh karena respon imun yang dihasilkan oleh tubuh. Respon antibodi terhadap antigen permukaan berperan dalam eliminasi virus. Respon sel T terhadap selubung, nukleokapsid, dan antigen polimerase berperan dalam eliminasi sel yang terinfeksi. Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa infeksi kronik berhubungan dengan respon sel T yang lemah. Penemuan DNA virus di ekstrahepatik menjelaskan tingginya tingkat transmisi virus dari organ donor yang mengandung anti-HBc yang positif.

Imunogenisistas vaksin Hepatitis B dapat ditingkatkan dengan menggunakan ajuvan yang lebih poten. Vaksin HBVsAg/AS04 mengandung 3’-deacylated monophosphoryl lipid A (MPL) dan ajuvan MF59 mengandung antigen permukaan dan pre-S2. Keduanya mempunyai efek yang lebih baik. Penggunaan granulocyte colony stimulating factor juga dapat meningkatkan antibodi anti-HBs. Imunisasi menggunakan HBV DNA encoding untuk antigen permukaan Hepatitis B dan nukleoprotein menarik untuk diteliti sebagai profilaksis maupun untuk terapi. Vaksin yang berbasis DNA ini menghasilkan imunitas humoral dan seluler, juga respon sel CD4+ dan CD 8+.

Pencegahan

  • Pencegahan infeksi virus Hepatitis B dapat dilakukan melalui non imunisasi dan imunisasi. Pencegahan non imunisasi dapat dilakukan dengan cara, menghindari kontak dengan darah maupun cairan tubuh pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B, tidak menggunakan jarum suntik dan alat kedokteran yang tidak steril, menghindari hubungan seksual yang tidak aman, dan cara-cara pencegahan umum lainnya.
  • Imunisasi Hepatitis B terdiri dari dua bentuk, imunisasi pasif dan imunisasi aktif.

Imunisasi Pasif

Imunitas pasif yang didapat melalui anti-HBs dapat melindungi individu dari infeksi Hepatitis B akut dan kronik bila diberikan segera setelah paparan, dengan menggunakan imunoglobulin yang mengandung titer anti-HBs yang tinggi. Profilaksis pasca paparan diberikan kepada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita Hepatitis B, paparan membran mukosa atau kulit terhadap darah yang terinfeksi virus Hepatitis B, dan kontak seksual pada pasien yang HBsAg positif. Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) juga digunakan untuk melindungi pasien dari infeksi Hepatitis B rekuren setelah transplantasi hati. Efektivitas imunoglobulin Hepatitis B adalah 75% untuk mencegah Hepatitis B yang bermanifestasi klinis atau keadaan karier bila digunakan segera setelah paparan. Proteksi yang dihasilkan oleh HBIG hanya bertahan selama beberapa bulan.

Salah satu penggunaan utama HBIG adalah sebagai ajuvan vaksin Hepatitis B dalam mencegah transmisi Hepatitis B perinatal. Data penelitian menyebutkan bahwa terapi kombinasi HBIG dan vaksin Hepatitis B dapat meningkatkan efektivitas pencegahan infeksi perinatal sebesar 85-95% dan memberikan efek proteksi jangka panjang.

Imunoglobulin Hepatitis B juga diindikasikan untuk profilaksis pasca paparan jarum suntik atau luka kulit lainnya, yang terpapar dengan cairan tubuh pasien dengan  ininfeksi virus Hepatitis B. Profilaksis vaksin Hepatitis B sebelum paparan mengurangi kebutuhan terhadap HBIG. Sebuah studi menyatakan bahwa bila tidak diterapi, 30% individu yang tertusuk jarum yang terinfeksi virus Hepatitis B akan mengalami infeksi klinis dan penggunaan HBIG mempunyai efektivitas 75% dalam mencegah penyakit yang bermanifestasi klinis. Efikasi HBIG dalam pencegahan Hepatitis B klinis dan Hepatitis B kronik adalah 75% bula diberikan dalam waktu 7 hari setelah paparan.

Imunisasi Aktif

Vaksin Hepatitis B yang aman, imunogenik, dan efektif telah dipasarkan sejak tahun 1982. Vaksin Hepatitis B mengandung HBsAg ayng dimurnikan. Vaksin dapat diperoleh dari hasil kultur HBsAg dari plasma pasien infeksi Hepatitis B kronik (plasma-derived vaccine) atau dengan memasukkan plasmid yang mengandung gen S virus dan pada beberapa kasus pre-S1 dan atau pre S2 ke dalam ragi atau sel mamalia. Insersi ini akan menginduksi sel mengekspresikan HBsAg, yang berkumpul menjadi partikel imunogenik (vaksin DNA rekombinan). Vaksin tersebut mengalami inaktivasi, dimurnikan, dan ditambah aluminium fosfat atau alminium hidroksida, dan diawetkan dengan thimerosal.

Contoh produk vaksin Hepatitis B yang beredar di pasaran adalah Recombivax HB (Merck) dan Engerix-B (Glaxo Smith Kline). Kedua vaksin tersebut mempunyai efektivitas yang serupa. Vaksin tersebut termasuk vaksin DNA rekombinan, dimana vaksin menginduksi sel T yang spesifik terhadap HBsAg dan sel B yang dependen terhadap sel T untuk menghasilkan antibodi anti-HBs secepatnya 2 minggu setelah vaksin dosis pertama.

Sebagian pabrik vaksin memproduksi vaksin kombinasi yang mengandung komponen Hepatitis B. Vaksin kombinasi yang sudah ada diantaranya adalah: difteri, tetanus, pertusis – Hepatitis B (DTP-Hep B); difteri, tetanus, difteri aseluler – Hepatitis B (DTaP-Hep B); difteri, tetanus, difteri aseluler – Hepatitis B – Haemophilus influenza tipe b (DTaP-Hep B-Hib); dan difteri, tetanus, difteri aseluler – Hepatitis B – Haemophilus influenza tipe b – polio inaktif (DTaP-Hep B-Hib-IPV). Selain itu juga terdapan kombinasi vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis A. Tidak ada peningkatan efek samping maupun interverensi antara pemberian vaksin Hepatitis B dengan vaksin lain.

Vaksin Hepatitis B harus disimpan pada suhu 2-8oC. Vaksin yang mengalami pembekuan akan mengurangi efektivitas vaksin. Vaksin Hepatitis B tersmasuk vaksin yang termostabil. Pemanasan pada suhu 45oC selama 1 minggu atau 37oC selama 1 bulan tidak mengubah imunogenisitas dan reaktivitas vaksin.

Pemberian Imunisasi dan Dosis

Vaksin Hepatitis B harus diberikan secara intramuskular di otot deltoid pada orang dewasa. Pada orang dewasa, imunogenisitas vaksin akan berkurang bila vaksin disuntikkan pada gluteus. Panjang jarum yang digunakan sebaikya 1-1,5 inci untuk memastikan vaksin masuk ke jaringan otot.

Penyuntikan vaksin secara intradermal tidak dianjurkan karena imunogenisitas pada usia muda lebih rendah, respons antibodi yang tidak konsisten pada orang tua, kurangnya pengalaman tenaga kesehatan dalam melakukan suntikan intradermal, dan kurangnya data tentang efektivitas jangka panjang.

Vaksin Hepatitis B diberikan dalam 3 dosis pada bulan ke-0, 1, dan 6. Dua dosis pertama merupakan dosis yang penting untuk membentuk antibodi. Dosis ketiga diberikan untuk mencapai kadar antibodi anti-HBs yang tinggi.

Rekomendasi Dosis Vaksin Hepatitis B

Keadaan

Recombivax HB

(10 µg/ml)

Engerix B

(20 µg/ml)

Bayi* dan anak < 11 tahun

2,5 µg/ml

10 µg/ml

Anak   / remaja (11-19 tahun)

5 µg/ml

20 µg/ml

Dewasa   (> 20 tahun)

10 µg/ml

20 µg/ml

  • Jadwal   yang dianjurkan bulan ke-0, 1, 6
  • *Bayi   yang lahir dengan ibu yang HBsAg (-)
  • # Formulasi   khusus
  • ## 2 dosis   1 ml disuntikkan di satu sisi dalam 4 dosis (bulan ke-0, 1, 2, 6)

REKOMENDASI JADWAL IMUNISASI HEPATITIS B

  • Imunisasi Hepatitis B diberikan pada semua anak usia 0 – 18 tahun.
  • Imunisasi Hepatitis B diberikan sebanyak 3 kali (dosis) pemberian. Dosis pertama diberikan pada bayi baru lahir (newborns) menggunakan vaksin monovalen (vaksin antigen tunggal) sebelum pulang dari rumah sakit. Dosis kedua diberikan saat bayi berusia 1 – 2 bulan. Dan dosis ketiga diberikan pada usia  6 – 18 bulan (pemberian dosis terakhir/dosis final tidak boleh kurang dari usia 24 minggu). Setelah pemberian dosis pertama pada bayi baru lahir, dosis hepatitis B dapat dilengkapi dengan vaksin antigen tunggal hingga 3 dosis pemberian. Apabila menggunakan vaksin Comvax atau Pediarix, dapat diberikan hingga 4 dosis pemberian.
  • Imunisasi Hepatitis B sampai 4 kali pemberian dimungkinkan apabila pada saat lahir diberikan vaksin kombinasi yang mengandung Hepatitis B.
  • Bayi yang tidak mendapat imunisasi Hepatitis B saat lahir, sebaiknya mendapatkan imunisasi Hepatitis B pada usia 0, 1 dan 6 bulan (3 kali pemberian).
  • Jika Ibu HBsAg-Positif : Bayi diberikan HBIG (Imunoglobulin Hepatitis B) dan Imunisasi Hepatitis B dosis pertama sebelum usia bai 12 jam. Selanjutnya Imunisasi Hepatitis B dilengkapi hingga 3 kali pemberian.
  • Jika status HBsAg Ibu tidak diketahui : Bayi diberikan imunisasi Hepatitis B sebelum berusia 12 jam. Jika bayi lahir dengan berat badan rendah (berat badan kurang dari 2000 gram) juga diberikan HBIG sebelum usia 12 jam. Jika dikemudian hari ibu diketahui HBsAg-Positif, diberikan HBIG sesegera mungkin dan dalam usia 7 hari, dan ikuti jadwal imunisasi Hepatitis B bayi yang lahir dari ibu HBsAg-positif. 

JADWAL CATCH-UP IMUNISASI HEPATITIS B

Jika bayi atau anak tidak melengkapi imunisasi sesuai jadwal yang dianjurkan :

  • Imunisasi tidak perlu diulang dari dosis awal, tidak masalah seberapa lama dosis terakhir diberikan.
  • Imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 dosis serial dapat dimulai pada usia kapan saja.
  • Interval pemberian imunisasi minimum antar dosis : 4 minggu antara dosis pertama dan kedua, 8 minggu antara dosis ke dua dan ketiga, dan minimal 16 minggu antara dosis 1 dan ketiga (contoh pemberian : 0, 2, 4 bulan; atau 0, 1, 4 bulan).

KONTRAINDIKASI

  • Reaksi anafilaksis terhadap vaksin hepatitis B atau salah satu komponen vaksin hepatitis B.
  • Hati-hati pemberian pada anak yang sedang sakit sedang-berat.
  • Sakit Ringan bukan kontraindikasi imunisasi hepatitis B.

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

  • Intra Muskular (IM, didalam otot), 0,5 ml.

Rekomendasi Profilaksis Hepatitis B Setelah Paparan Perkutan

Status imun pasien yang terpapar

Rekomendasi bila sumber HBsAg (+)

Rekomendasi bila sumber HBsAg (-)

Rekomendasi bila status HBsAg   sumber tidak diketahui

Belum divaksinasiSebelumnya sudah   vaksinasi

  • Individu responder
  • Non responder
  • Respon tidak diketahui
HBIG  0,06 mg/kg + vaksin Hepatitis BTerapi (-) atau   pertimbangkan booster2 x HBIG atau1 x HBIG + vaksinasi   Hepatitis BTes anti-HBs individu   yang terpapar

  • Bila inadekuat : 1 x HBIG + booster vaksin Hepatitis B
  • Bila adekuat: terapi -
Inisiasi vaksin   Hepatitis BTerapi (-)Terapi (-)Terapi (-)Terapi (-) Inisiasi vaksin   Hepatitis BTerapi (-)Bila sumber risiko   tinggi: terapi seolah-olah HBsAg (+)Tes anti-HBs individu   yang terpapar

  • Bila inadekuat : booster vaksin Hepatitis B
  • Bila adekuat: terapi-

Efektivitas Vaksin

Pemberian 3 dosis vaksin Hepatitis B secara intramuskluar menginduksi respon antibodi protektif pada lebih dari 90% dewasa sehat yang berusia kurang dari 40 tahun. Setelah berusia 40 tahun, imunitas berkurang dibawah 90%, dan saat berusia 60 tahun hanya 65-76% vaksin yang mempunyai efek proteksi terhadap infeksi virus Hepatitis B. Meskipun faktor pejamu lainnya seperti merokok, obesitas, infeksi HIV, dan penyakit kronik menyebabkan imunogenisitas vaksin yang rendah, tetapi usia merupakan factor determinan terpenting.

Efek Samping dan Kontraindikasi

Vaksin Hepatitis B merupakan vaksin yang termasuk aman. Efek yang ditimbulkan berupa nyeri di tempat injeksi, demam, reaksi anafilaksis, dan Sindrom Guillan-Barre. Reaksi alergi terhadap komponen vaksin termasuk thimerosal merupakan kontraindikasi pemberian vaksin.

Daftar Pustaka

  • Mahoney FJ, Kane M. Hepatitis B vaccine. Dalam: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccine. Edisi 3. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 158-77.
  • Dienstag JL, Isselbacher KJ. Acute viral hepatitis. Dalam: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s principles of internal medicine. Edisi 16. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1822-38.
  • Banatvala J, Damme PV, Oehen S. Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune memory. Vaccine 2001;19:877-85.
  • Chen DS. Hepatitis B vaccination: the key towards elimination and eradication of hepatitis B. J Hepatol 2009;50:805-16.
  • Keating GM, Noble S. Recombinant hepatitis B vaccine (engerix-B): a review of its immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Drugs 2003;63(10):1021-51.
  • West DJ, Calandra GB. Vaccine induced immunologic memory for hepatitis B surface antigen: implications for policy on booster vaccination. Review. Vaccine 1996;14(11):1019-27.

Artikel Imunisasi terkait lainnya

 

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email : judarwanto@gmail.com  
http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***

Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Dr Widodo Judarwanto, Pediatrician
We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Clinical – Editor in Chief :
Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider
Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved
Tentang iklan-iklan ini

Tentang GrowUp Clinic

In 1,000 days Your Children, You can change the future. Our Children Our Future
Tulisan ini dipublikasikan di Imunisasi, Kesehatan Terkini, Kesehatan Tersering dan tag . Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s