Penanganan Diare Berkepanjangan Pada Anak

Diare kronis atau diare berkepanjangan merupakan diare yang berlangsung dalam waktu lebih dari satu atau dua minggu. Penyebab diare kronis sangat banyak namun penyebab tersering pada bayi dan anak adalah alergi, malabsorpsi dan proses infeksi. Penatalaksanaan diare kronis pada prinsipnya harus dikerjakan bersama-sama dengan pemberian nutrisi yang cukup untuk memenuhi atau memelihara pertumbuhan normal. Malnutrisi kalori dan protein harus dihindari sebisa mungkin karena hal tersebut dapat menjadi variable pengganggu yang memperlambat atau menghambatpengembalian ke fungsi usus normal.

DIARE BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE)

Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan. Terjadinya suatu sindrome post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multi kompleks.

Penyebab  diare berkepanjangan Intoleransi sekunder, Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (CMPSE) dan kedelai, Malnutrisi, Enteropatogen atau Parasit

Gejala Klinik :

Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung.

Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan

Penyebab

Test Pengobatan
Intolerasi gula Adanya reducing subtance dalam faeces Eksklusi gula
Food protein Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus Eksklusi protein makanan
Malnutrisi Klinis & test biochemis Rehabilitasi makanan
Adanya enterobakter yang patogen yang persistent Pemeriksaan faeces, cairan  & mukosa duodenum & jejunum Antibiotik yang sesuai
Parasite Pemeriksaan faeces, cairan  & mukosa duodenum & jejunum Antibiotik yang sesuai
UTI Kultur urine Antibiotik yang sesuai

 DIARE KRONIK

Diare kronis dan diare persisten seringkali dianggap suatu kondisi yangsama. Ghishan menyebutkan diare kronis sebagai suatu episode diare lebih dari 2minggu, sedangkan kondisi serupa yang disertai berat badan menurun atau sukarnaik oleh Walker-Smith et al. didefinisikan sebagai diare persisten. Di lain pihak,dasar etiologi diare kronis yang berbeda diungkapkan oleh Bhutta dan oleh The American Gastroenterological Association.

Definisi diare kronis adalah episode diare lebih dari dua minggu, sebagian besar disebabkan diare akutberkepanjangan akibat infeksi, sedangkan definisi menurut The AmericanGastroenterological Association adalah episode diare yang berlangsung lebih dari4 minggu, oleh etiologi non-infeksi serta memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.Bervariasinya definisi ini pada dasarnya disebabkan perbedaan kejadian diarekronis dan persisten di negara berkembang, sedangkan penyebab non-infeksi lebihbanyak didapatkan di negara maju. Demikian juga porsi serta prioritas penelitian

Penyebab yang multi kompleks dari diare kronik menyebabkan patofisiologi yang komplek, saling mempengaruhi dan mungkin memperberat keadaan.

Mekanisme terjadinya diare kronik.

  • Osmotik karena  Overfeeding, Malabsorpsi karbohidrat atau  Bahan makanan yang tak berserat.
  • Sekretori karena Infeksi interopatogen atau Interotropik – hormon secreting factor Sedangkan penyebeba mekansme lainnya adalah karena 0vergrowth Bakteria, Malabsorpsi asam empedu dan asam lemak  karena Usus halus terkontaminasi, Reseksi ileum
  • Abnormalitas absorpsi ion aktive Chloride diarrhea congenital
  • Kerusakan Mukosa : Enteritis/kolitis infectious, Gastro enteropathy karena alergi, Celiac disease, Inflamatory Bowel Disease
  • Motilitas Intestinal yang abnormal dan atau berkurangnya permukaan usus yang berfungsi Hypomotility,  Hypermotility,  Short Bowel Syndrome
  • Penyebab Diare berkepanjangan atau diare membandel sangat banyak, tetapi yang paling sering adalah diawali dengan terjadi kerusakan mukosa saluran cerna karena infeksi rotavirus pada saluran cerna dan kemudian diperlama dan diperpanjang dengan adanya infeksi sekunder dari luar saluran cerna seperti infeksi saluran napas akut (ISPA), infeksi saluran kencing atau batuk pilek atau alergi dan intoleransi makanan.
  • Biasanya hal ini terjaid pada anak  dengan riwayat sensitif saluran cerna: saat bayi usia 1- 3 bulan bila BAB   4-8 kali sehari di atas usia 6 bulan diare 3 kali perhari atau lebih.
  • Kenali penyebabnya dan hindari pemberian obat berlebihan.
  • Biasanya sering divonis berlebihan atau overdiagnosis alergi susu sapi, Bukan alergi susu sapi tetapi didiagnosis alergi susu sapi padahal saat sebelumnya minum susu sapi tidak masalah   

Penyebab dan Faktor Resiko

Diare berkepanjangan dapat disebabkan berbagai macam kondisi. Dinegara maju, sebagain besar membahas penyebab non-infeksi, umunya meliputiintoleransi protein susu sapi/kedeai (pada anak usia < 6bulan, tinja sering disertaidengan darah); celiac disease (gluten-sensitive enteropathy), dan cystic fibrosis. Namun, perhatian global seringkali tertuju pada diare berkepanjangan yangbermula dari diare akut akibat infeksi saluran cerna. Diare jenis ini banyak terjadidi negara-negara berkembang.

  • Infeksi : Ekstraintestinal : sering UTI, Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : Enteroadherent E.Coli (EAEC), Cryptosporadium, Enteropathogenic E.Coli (EPEC), Salmonella non typus
  • Faktor penderita : Usia kurang dari 3 bulan, Gizi buruk, Depresi sistem immunologik,  Ensim-ensim yang berkurang
  • Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupikan resiko terjadinya diare kronik.
  • Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik.

Gejala KIinik

Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi.

Penanganan

Penanganan Umum

  • Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada
  • terapi Kausa
  • Probiotik
  • Supportif dan dietetik “
  • Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m.
  • Vit B-compleks, Vit C.

Terapi Spesifik

  • Ada dua cara untuk memutus siklus diare dan gizi buruk: menghentikan diare bila memungkinkan dan penyediaan dukungan gizi. Untuk kondisi tertentu, pengobatan khusus memberikan kontrol yang memadai dari diare dan perbaikan yang cepat dari status gizi. Demonstrasi infeksi bakteri berkepanjangan (E. coli, Salmonella More Details) atau kutu dengan Giardia lamblia memungkinkan untuk pengobatan tertentu. Selain itu, terapi antibiotik seperti gentamisin oral kombinasi dengan cholestyramine telah dilaporkan efektif dalam menghentikan diare persisten pada bayi, mungkin karena pengaruhnya terhadap pertumbuhan bakteri yang berlebihan, sedangkan metronidazol tidak berpengaruh nyata.
  • Namun, di mana tidak ada organisme tertentu telah dibuktikan, gentamisin saja tidak efektif dalam pengobatan non-berdarah diare persisten dan malnutrisi. Modalitas lain yang mungkin dipertimbangkan pada kasus tertentu dari diare sekretori termasuk inhibitor prostaglandin (misalnya salisilat) dan steroid. Demikian pula, kondisi seperti intoleransi protein susu sapi, kekurangan disaccharidase atau malabsorpsi monosakarida, dan penyakit celiac adalah bisa menerima terapi eliminasi efektif diet. Respon spektakuler untuk pengobatan khusus biasanya terlihat pada pasien dengan enteropathica acrodermatitis dan variannya setelah terapi seng lisan

Terapi Nutrisi

  • Kebutuhan dan jenis diet pada diare persisten/kronisKebutuhan energy dan protein pada diare persisten/kronis berturut-turut sebesar 100kcal/kg/hari dan 2-3 g/kg/hari, sehingga diperlukanasupan yang mengandung energy 1kcal/g.
  • Diet elemental : Komponen-komponen yang terkandung dalam diet elementalterdiri atas asam amino kristalin atau protein hidrosilat, mono-atau disakarida, dan kombinasi trigliserida rantai panjang atausedang. Kelemahan diet elemental ini adalah harganya mahal.Selain itu, rasanya yang tidak enak membuat diet ini sulitditerima oleh anak-anak sehingga membutuhkan pemasanganpipa nasogastrik untuk mendapatkan hasil maksimal. Olehkarena itu, diet elemental mayoritas hanya digunakan di negaramaju.
  • Diet berbahan dasar susuDiet berbahan dasar susu yang utama adalah ASI. ASImemiliki keunggulan dalam mengatasi dan mencegah diarepersisten, antara lain mengandung nutrisi dalam jumlah yangmencukupi, kadar laktosa yang tinggi (7 gram laktosa/100gram ASI, pada susu non-ASI sebanyak 4,8 gram laktosa/100gram) namun mudah diserap oleh system pencernaan bayi,serta membantu pertahanan tubuh dalam mencegah infeksi.
  • Dukungan nutrisi dalam keadaan darurat medis berlaku untuk bayi yang mengalami diare proctacted dan gizi buruk. Setelah koreksi air dan elektrolit kelainan, penyediaan gizi merupakan prioritas pada pasien tersebut, dan harus dimulai sebelum atau bersamaan dengan tes atau prosedur yang diperlukan untuk diagnosis etiologi.
    Jangka waktu pemberian susu formula yang jelas cairan atau dilusian harus dihindari untuk mencegah memburuknya status gizi. Bila mungkin, kelanjutan dari pemberian ASI, atau ketentuan jangka pendek setengah susu formula kekuatan direkomendasikan oleh WHO selama penyakit diare akut. Hal ini ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar bayi dan berkontribusi terhadap pencegahan diare kronis dan kekurangan gizi postinfectious . Proses pencernaan ASI di lambung berlangsung lebih cepatdibandingkan susu non-ASI, sehingga lambung cepat kembalike kondisi pH rendah, dengan demikian dapat mencegah invasibakteri ke dalam saluran pencernaan. ASI juga membantumempercepat pemulihan jaringan usus pasca infeksi karena mengandung epidermal growth factors
  • Pemilihan jenis nutrisi dan metode administrasi akan bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan dan penyebab diduga penyakit. Misalnya, bayi dengan bukti klinis dan laboratorium kekurangan disaccharidase harus diberi makan formula yang tidak mengandung disakarida yang sesuai (misalnya bebas laktosa formula untuk pasien dengan defisiensi laktase). Demikian pula, makan protein yang mengandung susu formula non-sapi diindikasikan untuk bayi dengan intoleransi protein susu sapi diduga (biasanya formula kedelai kacang-based atau unsur).
  • Pengenalan unsur formula telah mengurangi kebutuhan nutrisi parenteral total untuk jangka waktu yang lama . Komposisi mereka formula adalah variabel, tetapi umumnya mengandung aminoacids kristal atau hidrolisat protein sebagai sumber protein; glukosa, sukrosa, glukosa oligomer dan pati (untuk mengurangi osmolalitas); minyak sayur (asam lemak rantai panjang) saja atau dengan trigliserida rantai menengah. Namun, asumsi bahwa formula ini lebih baik diserap dari diet yang mengandung nutrisi yang lebih kompleks adalah kontroversial. Bahkan, aminoacids mungkin lebih baik diserap ketika diberikan sebagai oligopeptida dari bila diberikan sebagai campuran asam amino. Namun demikian, formula ini  tidak tersedia atau terlalu mahal untuk menjadi terjangkau di negara berkembang di mana mereka paling dibutuhkan.
  • Laporan terakhir menunjukkan bahwa ayam berbasis formula pengganti efektif untuk formula elemental pada diare berkepanjangan dan gizi buruk.
    Metode yang disarankan untuk makan adalah asupan oral intermiten, tapi untuk bayi dengan diare kronis dan kekurangan gizi, makan nasogastrik digunakan secara luas. Sampai saat ini, makan nasogastrik diberikan sebagai bolus intermiten feed oleh tetes gravitasi. Namun, administrasi terus menerus formula dengan pompa infus baru-baru ini terbukti lebih unggul dengan teknik intermiten dalam hal keseimbangan enteral dan berat badan. Makan intragastrik terus menerus ditoleransi dengan baik oleh banyak bayi yang tidak mentolerir teknik bolus intermiten makan, sehingga mengurangi kebutuhan untuk nutrisi parenteral total
  • Nutrisi parenteral masih diperlukan pada tahap awal pengobatan oleh beberapa pasien. Nutrisi parenteral parsial umumnya digunakan untuk menyediakan kalori tambahan untuk bayi yang mampu mentolerir jumlah terbatas nutrisi. Nutrisi parenteral total (TPN), tidak seperti nutrisi parsial yang diberikan melalui vena perifer, adalah mungkin hanya melalui vena sentral. Ini harus dianggap sebagai teknik alternatif terakhir dari dukungan nutrisi. Hal ini sangat efektif dalam memberikan kalori cukup untuk membalikkan kekurangan gizi ketika semua cara lain gagal. Nutrisi parenteral bahkan lebih efektif jika diberikan dengan feed lisan bahkan dalam jumlah kecil. Namun demikian, TPN bukan tanpa bahaya. Sepsis dan penyakit hati adalah salah satu efek samping yang paling serius yang dapat mengancam jiwa.
  • Setelah masa dukungan nutrisi menggunakan kombinasi rumus elemen oral dan nutrisi intravena perifer parsial, pengenalan bertahap dari diet normal untuk usia ditoleransi
  • Pemberian mikronutrienDefisiensi zinc, vitamin A, dan besi pada diare persisten/kronisdiakibatkan asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pembuanganmikronutrien melalui defekasi. Suplementasi multivitamin dan mineralharus diberikan minimal dua RDA (Recommended Daily Allowances)selama dua minggu. Satu RDA untuk anak umur 1 tahun meliputi asamfolat 50mikrogram, zinc 10mg. WHO (2006) merekomendasikan suplementasi zinc untuk anak berusia ≤ 6 bulan sebesar 10 mg (½ tablet) dan untuk anak berusia > 6 bulan sebesar 20 mg (1 tablet), Zinc Investigor Collaborative Group menunjukkan bahwa pemberianzinc menurunkan probabilitas pemanjangan diare akut sebesar 24%dan mencegah kegagalan terapi diare persisten sebesar 42%.c.
  • Probiotik mengungkapkan bahwa pemberian susu yang mengandung
    Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus dan Saccharomyces boulardii pada penderita diare persisten selama 5 hari menurunkan jumlah tinja, durasi diare, dan durasi muntah yangmenyertai. Meta-analisis yang dilakukan Johnston et al. (2006)menunjukkan bahwa pemberian probiotik dapat mencegah terjadinya antibiotic-associated diarrhea.
  • Dietetik
  1. Dalam keadaan yang herat mungkio diperlukan parenteral nutrisi
  2. Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose )
  3. Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula

Terapi farmakologis

  • Terapi antibiotik rutin tidak direkomendasikan karena terbukti tidak efektif.Antibiotik diberikan hanya jika terdapat tanda-tanda infeksi, baik infeksiintestinal maupun ekstra-intestinal.
  • Jika dalam tinja didapatkan darah, segeradiberikan antibiotic yang sensitive untuk shigellosis.
  • Metronidazole oral(50mg/kg dalam 3 dosis terbagi) diberikan pada kondisi adanya trofozoit Entamoeba histolytica dalam sel darah, adanya trofozoit Giardia lamblia padatinja, atau jika tidak didapatkan perbaikan klinis pada pemberian duaantibiotic berbeda yang biasanya efektif untuk Shigella.
  • Jika dicurigai penyebab adalah infeksi lainnya, antibiotic disesuaikan dengan hasil biakantinja dan sensitivitas.
  • Obat anti diare (kaolin, pectin, difenoksilat) tidak perlu diberikan karenatidak satupun yang memberikan efek positif
  • Kortikosteroid Pada anak dengan colitis ulseratif, pemberian enema steroid pada tahapawal memberikan respon yang baik, dan pada beberapa anak mendapat kombinasi dengan steroid sistemik
  • Immunosupressif, seperti Azathioprine digunakan pada penyakit Chronapabila pengobatan konvensional tidak mungkin.
  • KolesteraminPenggunaan kolestiramin sangat bermanfaat pada diare kronik, terutamamalabsorbsi asam empedu serta pada infeksi usus karena bakteri(mengikat toksin).
  • OperasiIndikasi operasi adalah pada diare kronis pada kasus-kasus bedah sepertipenyakit Hirschprung, enterokolitis

Referensi

  • Davidson M, Wasserman R. The irritable colon of child¬hood (chronic nonspecific diarrhea syndrome). J Pediatr 1966:69:1027-8.
  • Abdullah AMA. Aetiology of chronic diarrhea in chil¬dren: Experience at King Khaled University Hospital, Riyadh, Saudi Arabia. Annals of Tropical Pediatrics 1994 (In Press).
  • El Mouzan MI. Chronic diarrhea in children: Physiology pathophysiology and etiology. Saudi J Gastroenterol 1995;1(1):37-42.
  • Binder HJ. Causes of chronic diarrhea. N Engl J Med 2006; 355:236.
  • Bhutta ZA, Ghishan F, Lindley K, et al. Persistent and chronic diarrhea and malabsorption: Working Group report of the second World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 Suppl 2:S711.
  • Gibbons T, Fuchs GJ. Chronic enteropathy: clinical aspects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2007; 59:89.
  • Bhandari N, Bhan MK, Sazawal S, et al. Association of antecedent malnutrition with persistent diarrhoea: a case-control study. BMJ 1989; 298:1284.
  • Kleinman RE. Chronic nonspecific diarrhea of childhood. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2005; 56:73.
  • Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116:1464.
  • Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:1519.
  • Cohen SA, Hendricks KM, Mathis RK, et al. Chronic nonspecific diarrhea: dietary relationships. Pediatrics 1979; 64:402.
  • Evaluation of an algorithm for the treatment of persistent diarrhoea: a multicentre study. International Working Group on Persistent Diarrhoea. Bull World Health Organ 1996; 74:479.
  • Bhan MK, Bhandari N. The role of zinc and vitamin A in persistent diarrhea among infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26:446.
  • Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A supplementation in Bangladeshi children: randomised double blind controlled trial. BMJ 2001; 323:314.
  • Ochoa TJ, Salazar-Lindo E, Cleary TG. Management of children with infection-associated persistent diarrhea. Semin Pediatr Infect Dis 2004; 15:229.
  • Bhan MK, Bhandari N, Bahl R. Management of the severely malnourished child: perspective from developing countries. BMJ 2003; 326:146.
  • Isolauri E. Probiotics for infectious diarrhoea. Gut 2003; 52:436.
  • Gaón D, García H, Winter L, et al. Effect of Lactobacillus strains and Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children. Medicina (B Aires) 2003; 63:293.
  • Parker P, Stroops S, Greene H. A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease. J. Pediatr 1981;99:360-4.
  • Greene HL, McCabe DR, Merenstein GB. Protracted diarrhea and malnutrition in infancy: changes in intestinal morphology and disaccharidase activities during treatment with total intravenous nutrition or oral elemental diets. J. Pediatr 1975;87(5):695-704.
  • Bhatnagar S, Bhan MK, Sazawal S, et al. Efficacy of mas¬sive doses of oral gentamicin therapy in nonbloody persis¬tent diarrhea with associated malnutrition. J. Pediatr Gas-troenterol and Nutr 1992;12:117-24.
  • Krieger I, Evans GW, Zelkowitz PS. Zinc dependency as a cause of chronic diarrhea in variant acrodermatitis enteropathica. Pediatrics 1982;69(6):773-7.
  • World Health Organization 1984; WHO/CDD/SER/80-2, rev 1.
    Orsenstein SR. Enteral versus parenteral therapy for intractable diarrhea of infancy: A prospective, ran¬domized trial. J Pediatr 1986;109:277-86.

ARTIKEL TERKAIT

growupclinic.com

Supported By:

GRoW UP CLINIC JAKARTA Yudhasmara Foundation GRoW UP CLINIC I Jl Taman Bendungan Asahan 5 Bendungan Hilir Jakarta Pusat 10210, phone (021) 5703646 – 44466102 GRoW UP CLINIC II MENTENG SQUARE Jl Matraman 30 Jakarta Pusat 10430, Phone (021) 44466103 – 97730777email :   http://growupclinic.com http://www.facebook.com/GrowUpClinic Creating-hashtag-on-twitter@growupclinic
“GRoW UP CLINIC” Jakarta Focus and Interest on: *** Allergy Clinic Online *** Picky Eaters and Growup Clinic For Children, Teen and Adult (Klinik Khusus Gangguan Sulit Makan dan Gangguan Kenaikkan Berat Badan)*** Children Foot Clinic *** Physical Medicine and Rehabilitation Clinic *** Oral Motor Disorders and Speech Clinic *** Children Sleep Clinic *** Pain Management Clinic Jakarta *** Autism Clinic *** Children Behaviour Clinic *** Motoric & Sensory Processing Disorders Clinic *** NICU – Premature Follow up Clinic *** Lactation and Breastfeeding Clinic *** Swimming Spa Baby & Medicine Massage Therapy For Baby, Children and Teen ***
Professional Healthcare Provider “GRoW UP CLINIC” Dr Narulita Dewi SpKFR, Physical Medicine & Rehabilitation curriculum vitae HP 085777227790 PIN BB 235CF967  Clinical – Editor in Chief : Dr WIDODO JUDARWANTO, pediatrician email : judarwanto@gmail.com curriculum vitae Creating-hashtag-on-twitter: @WidoJudarwanto www.facebook.com/widodo.judarwanto Mobile Phone O8567805533 PIN BB 25AF7035

We are guilty of many errors and many faults. But our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life.
Information on this web site is provided for informational purposes only and is not a substitute for professional medical advice. You should not use the information on this web site for diagnosing or treating a medical or health condition. You should carefully read all product packaging. If you have or suspect you have a medical problem, promptly contact your professional healthcare provider

Copyright © 2013, GRoW UP CLINIC Information Education Network. All rights reserved
About these ads

Tentang GrowUp Clinic

In 1,000 days Your Children, You can change the future. Our Children Our Future
Tulisan ini dipublikasikan di ***Kesehatan Tersering dan tag . Tandai permalink.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Gravatar
WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s